Formation: Responsable d'espace de médiation numérique
Formulaire d'inscription
Veuillez remplir l'ensemble des champs, si vous avez des questions au sujet de ce formulaire, nous vous invitons à nous contacter par mail : contact.auxiquali@gmail.com
Identité
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Prénom
Nom de famille
Date de naissance :
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exemple: 09/02/2000
Numéro de téléphone
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Adresse
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Complément d'adresse
Ville
Code postal
E-mail
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example@example.com
Indiquez votre numéro d'identifiant Pôle Emploi/ France Travail
*
Exemple : 4667468M
Date d'inscription Pôle emploi/France Travail :
*
exemple : 12/09/2023
Avez-vous une reconnaissance de travailleur handicapé (RQTH)?
*
Oui
Non
Avez-vous les Allocations chômage (ARE)
*
Oui
Non
Avez-vous le RSA
*
Oui
Non
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CV
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Carte Nationale d'Identité/passeport valide recto/verso
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Avis de situation de Demandeur d'emploi (document officiel du Pôle emploi) de moins de 3 mois
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Document intitulé : "Attestation des périodes d’inscription " ou " Avis de situation"
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Justificatif de domicile de moins de 3 mois
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● Facture de téléphone (y compris de téléphone mobile) ; Facture d'électricité ou de gaz ● Quittance de loyer ● Avis d'imposition
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Si le justificatif de domicile n'est pas à votre nom, il faudra : une Attestation d'hébergement ET la copie de carte d'identité de l'hébergeur
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Voici un lien avec un modèle : https://www.service-public.fr/simulateur/calcul/AttestationHebergement
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Si RQTH : fournir l'attestation RQTH : La reconnaissance RQTH doit être en cours de validité à la date d'entrée en formation
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Voici un lien avec un modèle : https://www.service-public.fr/simulateur/calcul/AttestationHebergement
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En qualité de candidat à la formation Responsable d'espace de médiation numérique Code CERTIF INFO n° 105443 dispensée par l'organisme de formation Auxi Quali, je m'engage à faire les démarches de cofinancement (France Travail ex Pole emploi...) pour couvrir le reste à charge de la formation.
*
OUI
Quelles sont vos attentes de la formation ?
Avez-vous des besoins spécifiques pour suivre la formation ?
Quel est votre dernier diplôme ?
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Aucun diplôme
Brevet des collèges
BAC
BAC + 2
BAC + 3
BAC + 5
Avez-vous un ordinateur portable ?
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OUI
NON
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