טופס ויתור סודיות במעבר לתיכון

טופס הסכמה למסירת מידע למוסד החינוך הקולט "תיכון חדש" ממוסד החינוך המזין
במקרה של הורים גרושים נדרשת חתימת שני ההורים
אני החתום/ה מטה נותן/ת בזה רשות למנהל ו/או ליועץ ו/או לפסיכולוג של מוסד החינוך בו לומד.ת בני/בתי, למסור למנהל ו/או ליועץ ו/או לפסיכולוג מוסד החינוך הקולט, "תיכון חדש", את הפרטים הבאים על אודות בני/בתי
יש לסמן את ההרשאות להעברת המידע*

מאפייני תפקודו/ה בתחום הלימודי, לרבות לקויות למידה, קשב וריכוזמאפייני תפקודו/ה בתחום ההתנהגותימאפייני תפקודו/ה בתחום החברתי והרגשיחוות דעת מקצועיות עליו/ה: אבחון פסיכולוגי, אבחון דידקטי וכדומהמצבו/ה הבריאותימצבו/ה המשפחתי - מידע רלוונטי המשפיע על תפקודו/ה של התלמיד/ה בבית הספררלוונטי אחר על מצבו/ה על פי שיקול דעת מקצועיאינני מאשר העברת מידע
שם התלמיד/ה*

שם פרטישם משפחה
ת.ז/דרכון תלמיד/ה*
שם ביה"ס היסודי*
שם ההורה*

שם פרטישם משפחה
כתובת*

שם רחוב

עיר

מספר ביתמספר דירה

מיקוד
Email*
example@example.com
תוקפו של כתב ויתור זה עד לתאריך *

MonthDayYear
Date
חתימת ההורה*

Clear
Should be Empty:

טופס הסכמה למסירת מידע למוסד החינוך הקולט "תיכון חדש" ממוסד החינוך המזין

במקרה של הורים גרושים נדרשת חתימת שני ההורים