French: Trinity Jubilee Center Food Pantry Signup 2024-2025

1
Accueillir! Merci d'avoir rempli votre formulaire d'admission Food Pantry en ligne !Tout le monde doit se réinscrire avant le 1er juillet. Merci d’avoir effectué votre réinscription plus tôt !
2
Quel est ton nom?* Ce champ est obligatoire.
First Name
Last Name
3
Quelle est ton adresse email?* Ce champ est obligatoire.Nous vous enverrons un lien pour rouvrir votre formulaire au cas où vous auriez besoin de corriger des informations ultérieurement.
example@example.com
4
Quelle est votre date de naissance?* Ce champ est obligatoire.
5
Quelle est votre race?* Ce champ est obligatoire.(Cochez une)
Blanc
Noir et Afro- Americain
Asiatique
Indian Americain / Indigene d’Alaska
Natif Hawaien et / autre Pacific Islander
Indian Americain / Indigene d’Alaska &Blanc
Asiatique et blanc
Noir et Afro- Americain & Blanc
Indian Americain/Indigene d’Alaska & Noir/Noir et Afro- Americain
Autre / Multiraciale
6
Ethnicité:* Ce champ est obligatoire.(Cochez une)
Hispanique
Non Hispanique
7
Quel est votre sexe ?* Ce champ est obligatoire.(Cochez une)
Femelle
Mâle
Non-binaire
Autre
Je préfère ne pas répondre.
8
Combien de personnes au total compte votre foyer (y compris vous même)?* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Please Select
1
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3
4
5
6
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8
9
10
9
Nom et date de naissance de la personne n°2
10
Nom et date de naissance de la personne n°3
11
Nom et date de naissance de la personne n°4
12
Nom et date de naissance de la personne n°5
13
Nom et date de naissance de la personne n°6
14
Nom et date de naissance de la personne n°7
15
Nom et date de naissance de la personne n°8
16
Nom et date de naissance de la personne n°9
17
Nom et date de naissance de la personne n°10
18
Adresse résidentielle, y compris le numéro d'appartement et la ville:* Ce champ est obligatoire.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
19
Quelqu'un dans votre foyer est-il un vétéran de l'armée américaine ou un militaire en service actif ?* Ce champ est obligatoire.
Oui
Non
20
Merci! Quel est leur nom?
21
Avez-vous récemment reçu l’une des aides suivantes du Trinity Jubilee Center?Nous fournissons une assistance pour toutes ces choses dans notre bureau! La clinique médicale est ouverte de 8:30 à 10:30 le jeudi et tous les autres services sont offerts à partir de 11h00 aujourd'hui et les autres jours de 8h00 à 15h00
Utilisation du fax, téléphone ou imprimante
Papier de logement
Documents de creche
Visite du medecin
Connecté avec d’autre programmes (ycompris les références des travailleurs sociauxet des informations sur d'autres programmes)
Réception du courrier
Autres
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Autres:
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Quelqu’un de votre foyer travaille-t-il?* Ce champ est obligatoire.
Oui
Non
24
Si non, pourquoi pas ?
A la retraite
Invalidite ou maladie
Pas de permis de travail
Actuellement à la recherche d'un emploi
Ne travaillons pas
Autres:
25
Autres:
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Avez-vous le transport vers l'épicerie ?* Ce champ est obligatoire.
Oui
Non
27
Pensez à tous les fruits et légumes frais que vous avez mangés au cours du dernier mois. La majoritéd'entre eux provenaient-ils de notre garde-manger?* Ce champ est obligatoire.
Oui
Non
Je suis nouveau dans le garde-manger
28
Vous venez à notre Soup Kitchen de 11h00 pour recevoir des repas ou d'autres aliments ?* Ce champ est obligatoire.
YESNO
29
Combien de jours par semaine mangez-vous au Trinity Jubilee Center ?
Veuillez sélectionner
Please Select
1
2
3
4
5
6
30
Mangez-vous plus sainement grâce à la Soup Kitchen ?
Oui
Non
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Est-ce votre principale source de repas chauds?
Oui
Non
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Client Information Tracking Sheet: Lewiston-Auburn Metropolitan Statistical Area – 2023The City of Lewiston-Auburn has been awarded Community Development Block Grant (CDBG) funds from the U.S. Department of Housing and Urban Development. The proposed activity/ies are: Food Pantry and Diaper Bank. For the proposed activity/ties, the CDBG program requires documentation of program benefit. Therefore, Trinity Jubilee Center is surveying the potential beneficiaries ensuring compliance with CDBG program regulations. Your response to the following questions is critical for meeting CDBG program requirements. All responses are confidential and used solely for securing CDBG grant funds. THIS INFORMATION WILL BE KEPT CONFIDENTIAL.
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Basé sur le précédent "Client Information Tracking Sheet: Lewiston-Auburn Metropolitan Statistical Area – 2023" chart, veuillez sélectionner votre plafond de revenus :* Ce champ est obligatoire.
Extremely low
Low
Moderate
Over 80% MFI
34
Vivez-vous à Lewiston?* Ce champ est obligatoire.
Oui
Non
35
I certify that all information provided is accurate.* Ce champ est obligatoire.
Clear
36
Date* Ce champ est obligatoire.
Date
Year
Month
Day
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Veuillez télécharger une preuve de votre adresse. Il peut s'agir d'une facture, d'un bail, d'un relevé DHHS ou de tout autre courrier officiel. Il doit dater de moins de 2 mois.Si vous ne l'avez pas disponible pour le moment, vous pourrez le télécharger plus tard. Votre dossier sera incomplet jusqu'à ce que ce justificatif soit reçu.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
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Si vous souhaitez vous inscrire à notre banque de couches, veuillez télécharger une preuve du nom et de la date de naissance de votre enfant. Il peut s'agir d'un acte de naissance, d'une carte Mainecare, d'un passeport ou d'un autre document officiel. Nous fournissons des couches aux enfants de moins de 48 mois.Si vous ne l'avez pas disponible pour le moment, vous pourrez le télécharger plus tard. Vous devez fournir cette preuve avant de recevoir les couches.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
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* Ce champ est obligatoire.Par ma signature ci-dessous, je donne à Trinity Jubilee Center et le donateur initial de toute responsabilité ou préjudice (y compris blessure ou décès) ou perte en rapport avec la nourriture ou les fournitures que j'ai reçues. J'assume tous les risques et m'engage à ne pas poursuivre les parties libérées en ce qui concerne de tels dommages ou pertes. Je comprends que le Trinity Jubilee Center fonctionne avec des fonds limités et pour aider les autres, et je ne demanderai et ne prendrai que les articles que je m'attends raisonnablement à ce que moi-même et/ou ma famille utilisent. Mon foyer ne recevra pas de nourriture du garde-manger du Trinity Jubilee Center plus d'une fois par semaine.
Clear
40
Nous voulons votre avis !Le Food Pantry est occupé et il n'y a pas beaucoup de temps pour parler ! Nous serions ravis d’avoir de vos nouvelles ! Que pourrions-nous faire pour améliorer le garde-manger ?
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Ok
Ok
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