CAW Zuid-West-Vlaanderen: Vraagverhelderingsformulier

Vraagverheldering
Aanmeldingsdatum*

DagMaandJaar
Praktische gegevens cliënt
Voornaam en naam*
Rijksregisternummer*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Domicilieadres*
Is er vraag en bereidheid tot hulpverlening?*
Momenten in de week waarop gesprekken mogelijk zijn*
Moedertaal + hulpverleningstaal*
Indien minderjarig: zijn de ouders op de hoogte van de aanmelding?*
Zijn er andere gezinsleden of ander persoonlijk netwerk betrokken?*
Praktische gegevens verwijzer
Voornaam en naam*
Organisatie / dienst*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Vraagverheldering
Hoe omschrijft de cliënt zijn probleemsituatie en wat is zijn hulpvraag?*
Waarom is er NU nood aan begeleiding?*
Wat verwacht de cliënt van een begeleiding in het CAW?*
Hoe beïnvloedt de probleemsituatie het dagdagelijkse functioneren van de cliënt?*
Zijn er momenten dat het probleem zich minder voordoet, en zo ja, wie of wat helpt de cliënt daarbij?*
Wat is de gezinssituatie van de cliënt?*
Deed cliënt al beroep op hulpverlening (ambulant en residentieel) en wie is er momenteel betrokken?*
Is er een onderliggende psychiatrische problematiek, middelenmisbruik?*
Hebt u nog bijkomende relevante info?*
Bijkomende vragen indien aanvraag residentieel verblijf voor dak- en thuislozen
Is de cliënt op dit moment dakloos? Indien ja, hoelang?
Waar slaapt de cliënt op heden?
Is de cliënt bereid om budgetbeheer te aanvaarden bij een verblijf in een studio van het CAW?
Over welk inkomen beschikt de cliënt op dit moment?
Over welk verblijfsstatuut beschikt de cliënt op dit moment?
Wat is er al ondernomen in functie van rechtenverkenning: inkomen, inschrijving sociale huisvesting, verblijfsstatuut, ...
Cliënt is op de hoogte van de aanmelding en gaat akkoord met de informatieoverdracht.*

Ja
Should be Empty:

Vraagverheldering

Praktische gegevens cliënt

Praktische gegevens verwijzer

Vraagverheldering

Bijkomende vragen indien aanvraag residentieel verblijf voor dak- en thuislozen