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Pour quel évènement désirez-vous inscrire votre enfant?
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- Choisir l'évènement -
Camp de jour 5 au 9 août 2024
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Camp de jour 5 au 9 août 2024
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Nom de l'enfant
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Date de naissance de l'enfant
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5
Votre enfant souffre-t-il d’allergies graves ou qui peuvent mettre sa vie en danger?
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Piqûres de guêpes, aliments, pénicilline, autres médicaments
OUI
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Veuillez expliquer en détail les allergies de votre enfant?
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Votre enfant éprouve-t-il des troubles de comportement ou des limitations physiques, mentales ou émotionnelles?
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OUI
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Veuillez expliquer en détail les troubles de comportements ou limitations?
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Veuillez indiquer si votre enfant éprouve actuellement un des troubles ci-dessous, ou s’il en a éprouvé lors des 3 derniers mois:
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Aucun des troubles / Rien à signaler
Amygdalite
Appendicite
Asthme
Diabète
Diarrhée (dans les derniers 72h)
Épilepsie
Évanouissement
Fièvre des foins
Gastro-entérite (dans les derniers 72h)
Hépatite
Infection d’oreilles
Maux d’estomac graves
Oreillons
Pipi au lit
Rougeole bénigne
Rubéole
Sinusite
Varicelle
Vomissement (dans les derniers 72h)
Other
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10
Est-ce que votre enfant a reçu le vaccin contre tétanos dans les 10 dernières années?
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OUI
NON
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Numéro d'assurance maladie
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Nom du parent
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Téléphone du parent
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Adresse courriel du parent
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Autorisation à participer
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Signature du parent ou du tuteur
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