Formular

1
Wie alt ist dein Kind aktuell?* Dies ist ein Pflichtfeld.
2
Wie alt ist dein kleiner Schatz aktuell?* Dies ist ein Pflichtfeld.
0 - 3 Monate
3 - 6 Monate
6 - 12 Monate
12 - 18 Monate
18 - 24 Monate
älter
3
Wie findet dein Kind aktuell in den Schlaf?“* Dies ist ein Pflichtfeld.(Mehrfachauswahl möglich)
Nur durch Stillen/Flasche
Nur durch Bewegung (Tragen, Pezziball, Kinderwagen)
Ich liege daneben und halte Händchen/streichle (Begleitung)
Es schläft bereits weitgehend selbstständig ein, wacht aber trotzdem ständig auf.
4
Wie oft wird dein Schlaf pro Nacht unterbrochen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
1–2x
3–4x
5x oder mehr
Ich habe den Überblick verloren – es ist einfach zu viel
5
Wenn dein Kind nachts aufwacht, was ist zwingend notwendig, damit es weiterschläft?* Dies ist ein Pflichtfeld.(Mehrfachauswahl möglich)
Sofort wieder Brust/Flasche
Schnuller reicht meistens
Hochnehmen und Tragen/Wiegen
Es braucht einfach Nähe/Körperkontakt im Familienbett
6
Wie sehr gefährdet diese Schlafsituation aktuell deine berufliche Leistung oder deinen geplanten Wiedereinstieg?* Dies ist ein Pflichtfeld.(Mehrfachauswahl möglich)
Massiv. Ich funktioniere nur noch auf Autopilot
Es zehrt an den Nerven, aber kann ich es NOCH verstecken
Ich bin noch in Elternzeit, aber ich habe Angst vor dem Tag X
7
Stell dir vor, in ein paar Wochen läuft es besser – was wäre dir dann besonders wichtig?* Dies ist ein Pflichtfeld.(Mehrfachauswahl möglich)
Mein Baby schläft ruhiger ein – auch mit Papa oder Oma
Ich habe abends wieder Zeit für mich
Nächte mit nur 1–2 Aufwachen
Ich fühle mich sicherer und weiß, wie ich reagieren kann
Ich habe weniger Angst, etwas falsch zu machen
8
Hand aufs Herz: Welches "Level" beschreibt deinen aktuellen Zustand am besten?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Genervt: Es zehrt an den Nerven, aber ich funktioniere noch.
Vermisse mich: Ich will endlich wieder Zeit für mich, meinen Partner oder meinen Job.
Am Limit: Ich bin gereizt, erschöpft und erkenne mich selbst nicht mehr wieder.
Verzweifelt: Ich habe Angst, dass ich etwas falsch mache oder dem Kind schade.
9
Was ist deine größte Motivation, das Problem JETZT zu lösen?* Dies ist ein Pflichtfeld.(Mehrfachauswahl möglich)
Job & Karriere: Ich muss/will wieder leistungsfähig im Beruf sein.
Partnerschaft: Ich will abends nicht mehr um 19 Uhr mit dem Kind ins Bett gehen müssen.
Gesundheit: Ich merke körperlich, dass ich den Schlafmangel nicht mehr wegstecke.
10
Was wünschst du dir ganz persönlich für dich selbst?"Ich wünsche mir..."
11
Wie dringend ist es für dich, die Schlafsituation zu verändern?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Es ist sehr dringend – ich brauche sofort eine Lösung.
Es belastet uns stark, ich möchte bald etwas verändern.
Es stört uns, aber wir kommen gerade noch so zurecht.
Es ist eher ein Wunsch, kein akuter Handlungsdruck.
12
Wie lautet dein Name?* Dies ist ein Pflichtfeld.Vielen Dank! Ich habe deine Situation erfasst.
Vorname
Nachname
13
Wie lautet deine Mobilnummer?* Dies ist ein Pflichtfeld.(Zu 100% vertraulich & kein Spam)
z.B. +49 1234 567890
14
Wie lautet deine E-Mail* Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
15
Wann kann ich dich am besten erreichen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vormittags (09–12 Uhr)
Mittags (12–14 Uhr)
Nachmittags (14–17 Uhr)
Abends (17–20 Uhr)
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