Formular

1

Wie alt ist dein Kind?* Dies ist ein Pflichtfeld.

0 - 3 Monate

3 - 6 Monate

6 - 12 Monate

12 - 18 Monate

18 - 24 Monate

älter

2

Wie schläft dein Kind aktuell ein?* Dies ist ein Pflichtfeld.(Mehrfachauswahl möglich)

Beim Stillen/Flasche

Im Arm durch Schaukeln/Wippen

Beim Tragen (Tragehilfe oder auf dem Arm)

Nur mit mir gemeinsam im Bett

Allein, aber nur mit viel Weinen

Sonstige

3

Wie schläft dein Kind aktuell ein?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Beim Stillen/Flasche

Im Arm durch Schaukeln/WippenBeim Tragen (Tragehilfe oder auf dem Arm)

Nur mit mir gemeinsam im Bett

Allein, aber nur mit viel Weinen

Sonstige

4

Wie oft wacht dein Kind nachts auf? * Dies ist ein Pflichtfeld.

1–2x

3–4x

5x oder mehr

Ich habe den Überblick verloren – es ist einfach zu viel

5

Welche Herausforderungen belasten dich gerade am meisten? * Dies ist ein Pflichtfeld.(Mehrfachauswahl möglich)

Ich komme kaum zur Ruhe

Ich bin oft gereizt, obwohl ich das nicht will

Ich habe das Gefühl, alles falsch zu machen

Ich kann abends nicht abschalten – mein Akku ist leer

Ich habe kaum noch Zeit für mich oder meinen Partner

Ich habe Angst, die Bindung zu gefährden, wenn ich etwas verändere

6

Stell dir vor, in ein paar Wochen läuft es besser – was wäre dir dann besonders wichtig?* Dies ist ein Pflichtfeld.(Mehrfachauswahl möglich)

Mein Baby schläft ruhiger ein – auch mit Papa oder Oma

Ich habe abends wieder Zeit für mich

Nächte mit nur 1–2 Aufwachen

Ich fühle mich sicherer und weiß, wie ich reagieren kann

Ich habe weniger Angst, etwas falsch zu machen

7

Was wünschst du dir ganz persönlich für dich selbst?"Ich wünsche mir..."

8

Wie dringend ist es für dich, die Schlafsituation zu verändern?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Es ist sehr dringend – ich brauche sofort eine Lösung.

Es belastet uns stark, ich möchte bald etwas verändern.

Es stört uns, aber wir kommen gerade noch so zurecht.

Es ist eher ein Wunsch, kein akuter Handlungsdruck.

9

Wie lautet dein Name?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Vorname

Nachname

10

Wie lautet deine E-Mail* Dies ist ein Pflichtfeld.

beispiel@beispiel.de

11

Und, wie lautet deine Telefonnummer?* Dies ist ein Pflichtfeld.z.B. +49 1234 5678910

Landesvorwahl

Vorwahl

Telefonnummer

12

Wann kann ich dich am besten erreichen? * Dies ist ein Pflichtfeld.

Vormittags (09–12 Uhr)

Mittags (12–14 Uhr)

Nachmittags (14–17 Uhr)

Abends (17–20 Uhr)