SLZ - AUTORIZAÇÃO DE RETIRADA DE EPI
Uso exclusivo de colaboradores da USIMIG Manutenção e Serviços Ltda.
DATA E HORA DA SOLICITAÇÃO
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Dia
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Mês
Ano
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Hora Minutos
EPI SOLICITADO
Favor selecionar
ABAFADOR TIPO CONCHA
ABAFADOR TIPO PLUG
AVENTAL DE COURO
BLUSÃO DE COURO
BOTA COM METATARSO
BOTA SEM METATARSO
CALÇA UNIFORME
CAMISA UNIFORME
CAPACETE
CARNEIRA
COLETE
LUVA ANTI-IMPACTO
LUVA HYFLEX
LUVA ARCTÁCTIL
LUVA DE LÁTEX (ASG)
LUVA DE PVC CANO LONGO (LUBRIFICADOR)
LUVA DE RASPA
LUVA DE VAQUETA
MÁSCARA DE SOLDA
ÓCULOS DE SOBREPOR
ÓCULOS INCOLOR
ÓCULOS ESCURO (USO RESTRITO P/ DIA)
ÓCULOS TRABALHO A QUENTE
PERNEIRA DE RASPA
VISEIRA AMPLA VISÃO
Pontuação da Bota
NATUREZA
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Troca
Disponibilização
Outros
Motivo da Troca
TURNO DO COLABORADOR:
A
B
C
D
ADM
Insira sua Matrícula e clique em "Preencher Campos" logo abaixo:
EMISSOR DA OBSERVAÇÃO
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ASSINATURA DO LIBERADOR
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Ao assinar, afirmo para os devidos fins que o EPI anterior foi previamente avaliado e concluiu-se que deve ser substituído ou que é viável disponibilizar um novo EPI para o empregado por motivo de extravio ou outros.
NOME DO SOLICITANTE (EMPREGADO QUE USARÁ O EPI)
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Nome e Sobrenome
Matrícula
ASSINATURA DO SOLICITANTE (EMPREGADO QUE USARÁ O EPI)
*
Ao assinar, afirmo para os devidos fins que o EPI anterior foi previamente avaliado e concluiu-se que deve ser substituído ou que é viável disponibilizar um novo EPI para o empregado por motivo de extravio ou outros.
ESTADO DO EPI ATUAL
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