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Nominativo
Nome
Cognome
Data di Nascita
Indirizzo
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Via
Via
Città
Cap
Numero di Telefono
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example@example.com
Ti è stata diagnosticata la maculopatia secca in entrambi gli occhi?
SI
NO
Ha ricevuto qualche iniezione intravitreale negli ultimi 6 mesi?
SI
NO
Ha già eseguito l’intervento di cataratta in entrambi gli occhi?
SI
NO
SOLO IN UNO OCCHIO
Hai difficoltà a leggere testi o svolgere attività quotidiane in autonomia ?
SI
NO
ALTRE
Presenti qualche altra patologia oculare e se sì, quale?
SI
NO
ALTRE
Quali attività quotidiane non riesci più a fare?
Guidi ancora la macchina?
SI
NO
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