Intake formulier ademwerk / lichaamswerk

Intake formulier

ademwerk / lichaamswerk
Levensloop / pijnpunten / trauma ( bijvoorbeeld scheiding (ouders) , pesten, ongeluk enz... )

Deze informatie hebben we nodig om te bepalen hoe we jou het beste kunnen ondersteunen tijdens de sessie. Dit intake gesprek blijft vertrouwelijk en zal worden vernietigd na de sessie. Als je vragen of opmerkingen hebt tijdens het invullen van het intake-formulier kun je altijd contact met ons opnemen. Als je bepaalde vragen niet kan beantwoorden is dat geen probleem. Als wij vragen hebben naar aanleiding van jouw antwoorden zullen we wij ook tijdig contact met je opnemen.
Naam*

VoornaamAchternaam
Adres

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
E-mail*
Geboortedatum*

MaandDagJaar
Telefoonnummer*
We beginnen vanaf de conceptie... Was je een gewenst kind?*
Hoe is je geboorte gegaan? Indien mogelijk, vraag het na (tang, nap, navelstreng om nek, inleiding, couveuse, te vroeg of te laat ...)*
Wat weet je van de leeftijd tussen 0-7 jaar ? Vaak van horen zeggen.... Zoals huilbaby, dierbaar iemand overleden, scheiding, gepest op school of verlatingsangst...*
Wat weet je van je tienerjaren ? Hebben zich bijvoorbeeld op school problemen voorgedaan op sociaal gebied? (Bijvoorbeeld pesten, eenzaam zijn, nare bejegening door leraren, grensoverschrijdend gedrag ...)*
20+ tot heden ? Hebben zich in de loop van jouw verdere leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan?*
Ben je ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis of heb je operaties ondergaan ?*
Heb je hartproblemen, hoge of lage bloeddruk of andere aandoeningen die we moeten weten ivm je eigen veiligheid? Zo ja, graag vermelden*
Weet je iets over het trauma van je ouders ?*
Zijn er dierbare mensen ernstig ziek of overleden?*
Ben je verslaafd of verslavings gevoelig? (Zoals drugs, alcohol, eten, seks, games ...)*
Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor? (ook benzodiazepines, antidepressiva en antipsychotica, bloeddrukverlagers, beta blokkers, allergie-, migraine-, en hoestremmende medicatie, neussprays,...)*
Heb je een lichamelijke, geestelijke aandoening, of familiair? Zoals psychotische, borderline, reuma, verslavingen....*
Ben je onder behandeling van een therapeut zoals arts, psycholoog, psychiater of anders...*
Ben je in het verleden behandeld geweest voor psychische klachten zoals bijvoorbeeld: schizofrenie, psychose en/of epilepsie?*
Hoe is jouw woonsituatie ? Alleenwonend, met partner, kinderen, anders?*
Ervaar je bepaalde fysieke of emotionele klachten op dit moment? Is dit dagelijks ?*
Beschrijf kort waar je probleem of klacht mee te maken heeft. Oorzaak, aanleiding, omstandigheden, ontwikkeling ...*
Heb je wel eens drugs gebruikt? Of Heb je wel eens entheogene middelen gebruikt? En zo ja, hoe was je ervaring? ( truffels, paddo’s, ayahuasca, bufo, enz.. )*
Heb je weleens lichaamswerk en of ademwerk ervaren ?*
Wat verwacht je van de sessie ?*
Ik ben me er van bewust dat ik me aan onderstaande voorwaarden houd.*
Bedankt voor het invullen. Wij zullen hier vertrouwelijk mee omgaan.
Should be Empty:

Intake formulier

Levensloop / pijnpunten / trauma ( bijvoorbeeld scheiding (ouders) , pesten, ongeluk enz... )