Mis Autorizaciones

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Al completar el formulario, estarás iniciando una solicitud de autorización.Recibirás una respuesta por correo electrónico, según los tiempos de evaluación para cada tipo de pedido.
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Nombre y Apellido*
Nombre y apellido que figura en el pedido médico
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DNI que figura en el pedido médico
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Datos para solicitar la Autorización
¿Qué necesitás autorizar?
Recordá que podés iniciar una solicitud adjuntando varios pedidos médicos o recetas
Completar este campo en caso de gestionar una cirugía o una prestación de oxígeno domiciliario. Aplica para ambos casos.
¿Cuál es tu diagnóstico?
Debe coincidir con el registrado en el Pedido Médico/Receta
¿Es la primera vez que te prescriben esta medicación?

SINONO RECUERDO
¿Necesitás materiales/prótesis para la cirugía?

SINO
¿Tenés turno asignado o fecha probable para la práctica?

SINO
Fecha del turno

DíaMesAño
¿Para qué institución solicitás la aurorización?*
El listado se encuentra ordenado alfabéticamente por la localidad donde se encuentra el centro de atención.
¿Para qué farmacia solicitás la aurorización?*
El listado se encuentra ordenado alfabéticamente por la localidad donde se encuentra la farmacia junto a su dirección.
Adjuntá la/s receta/s para medicación*

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Adjuntá el/los pedido/s médico/s para practicas o estudios*

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Adjuntá el pedido médico para Cirugía*

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Adjuntá pedido médico de materiales/prótesis para cirugía*

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Adjuntá estudios previos o informe médico vinculado a la cirugía*

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