Mis Autorizaciones

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Al completar el formulario, estarás iniciando una solicitud de autorización.Recibirás una respuesta por correo electrónico, según los tiempos de evaluación para cada tipo de pedido.
Datos personales
Nombre y Apellido
Nombre y apellido que figura en el pedido médico
DNI
DNI que figura en el pedido médico
Tu E-mail
ejemplo@gmail.com (recordá que nos comunicaremos a esta casilla)
Número de teléfono

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Datos para solicitar la Autorización
¿Qué necesitás autorizar?
Recordá que podés iniciar una solicitud adjuntando varios pedidos médicos o recetas
Completar este campo en caso de gestionar una cirugía o una prestación de oxígeno domiciliario. Aplica para ambos casos.
¿Cuál es tu diagnóstico?
Debe coincidir con el registrado en el Pedido Médico/Receta
¿Es la primera vez que te prescriben esta medicación?
¿Necesitás materiales/prótesis para la cirugía?
¿Tenés turno asignado o fecha probable para la práctica?
Fecha del turno

DíaMesAño
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
¿Para qué institución solicitás la aurorización?
El listado se encuentra ordenado alfabéticamente por la localidad donde se encuentra el centro de atención.
¿Para qué farmacia solicitás la aurorización?
El listado se encuentra ordenado alfabéticamente por la localidad donde se encuentra la farmacia junto a su dirección.
Adjuntá la/s receta/s para medicación

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Adjuntá el/los pedido/s médico/s para practicas o estudios

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Adjuntá el pedido médico para Cirugía

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Adjuntá pedido médico de materiales/prótesis para cirugía

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Adjuntá estudios previos o informe médico vinculado a la cirugía

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