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Spanish: Trinity Jubilee Center Food Pantry Signup 2024-2025
1
¡Bienvenidos! ¡Gracias por llenar el formulario de consumo para la despensa de alimentos!
Todos necesitan reinscribirse antes del 1 de julio. ¡Gracias por volverse a inscribir con tiempo!
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2
¿Cual es su nombre?
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Este campo es obligatorio.
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3
¿Cuál es su correo electrónico?
*
Este campo es obligatorio.
Te enviaremos un enlace para reabrir tu formulario en caso de que necesites corregir alguna información después.
example@example.com
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4
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
*
Este campo es obligatorio.
(con el formato mes/día/año)
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5
¿Cuál es su raza?
Blanco
Negro
Asiático
Indio Americano / Nativo de Alaska
Nativo de Hawai / Otros Isleños del Pacífico
Asiático y Blanco
Blanco y Negro
Indio Americano / Nativo de Alaska y Blanco
Otros
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6
¿Cuál es su etnicidad?
*
Este campo es obligatorio.
Hispano
No hispano
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7
¿Cuál es su género?
*
Este campo es obligatorio.
Femenino
Masculino
No binario
Otro
Prefiero no decir
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8
¿Cuántas personas viven en tu hogar, incluyéndote a ti mismo?
*
Este campo es obligatorio.
Please Select
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6
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8
9
10
Please Select
Please Select
1
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4
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8
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10
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9
Persona #2 Nombre y fecha de nacimiento
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10
Persona #3 Nombre y fecha de nacimiento
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11
Persona #4 Nombre y fecha de nacimiento
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12
Persona #5 Nombre y fecha de nacimiento
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13
Persona #6 Nombre y fecha de nacimiento
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14
Persona #7 Nombre y fecha de nacimiento
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15
Persona #8 Nombre y fecha de nacimiento
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16
Persona #9 Nombre y fecha de nacimiento
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17
Persona #10 Nombre y fecha de nacimiento
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18
¿Cuál es la dirección donde vives? Por favor incluye la ciudad y tu número de apartamento!
*
Este campo es obligatorio.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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19
¿Hay alguien en su casa que sea un veterano militar o un soldado en servicio activo?
*
Este campo es obligatorio.
Si
No
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20
¡Gracias por su servicio! ¿Cuál es su nombre?
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21
¿Has recibido recientemente una de las siguientes asistencias del Trinity Jubilee Center?
Nosotros proveemos asistencia con todas estas cosas al igual que con curriculum (CV) y aplicaciones de empleo! We provide assistance with all of these things as well as resume-writing and job applications!
La clinica medica está abierta de 8:30-10:30 los jueves y todos otros servicios son ofrecidos desde las 11:00 hoy y en otros días de 8:00-3:00.
Usando el teléfono, fax, o impresora
Papeleo doméstico (para hogares)
Papeleo para el cuidado de niños
Ver al doctor
Conexión con otros programas (incluyendo remisiones de trabajadores sociales y información de otros programas)
Recibiendo correo
Otras
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22
Otras:
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23
¿Alguien en tu hogar trabaja?
*
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Si
No
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24
¿Por qué no?
Retirado
Discapacidad o enfermedad
Sin permiso de trabajo
Actualmente aplicando para trabajos
No está trabajando
Otro
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25
Otro:
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26
¿Tienes transporte al supermercado?
*
Este campo es obligatorio.
Si
No
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27
Piensa en todas las frutas y verduras que has comido este mes. ¿La mayoría vienen de la despensa de alimentos de Trinity?
*
Este campo es obligatorio.
Si
No
No aplicable, yo soy nuevo a la despensa
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28
¿Has venido a nuestro comedor a las 11:00 (Soup Kitchen) a recibir almuerzos u otra comida?
*
Este campo es obligatorio.
YES
NO
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29
¿Cuántos días a la semana vienes al comedor social (Soup Kitchen)?
Please Select
1
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3
4
5
6
Please Select
Please Select
1
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3
4
5
6
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30
¿Comes más saludable por el comedor social?
Si
No
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31
¿Es esta tu principal fuente de comidas calientes?
Si
No
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32
Client Information Tracking Sheet: Lewiston-Auburn Metropolitan Statistical Area
–
2023
The City of Lewiston-Auburn has been awarded Community Development Block Grant (CDBG) funds from the U.S. Department of Housing and Urban Development. The proposed activity/ies are: Food Pantry and Diaper Bank. For the proposed activity/ties, the CDBG program requires documentation of program benefit. Therefore, Trinity Jubilee Center is surveying the potential beneficiaries ensuring compliance with CDBG program regulations. Your response to the following questions is critical for meeting CDBG program requirements. All responses are confidential and used solely for securing CDBG grant funds. THIS INFORMATION WILL BE KEPT CONFIDENTIAL.
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33
En base al cuadro previo “Hoja de Seguimiento de la información del cliente: Área Estadística Metropolitana de Lewiston-Auburn - 2023”, por favor selecciona el límite de tus ingresos:
*
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Extremadamente bajo
Bajo
Moderado
Más del 80% del ingreso familiar medio (MFI)
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34
Vives en Lewiston?
*
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Si
No
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35
Certifico que toda la información proporcionada es exacta.
*
Este campo es obligatorio.
Firma:
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36
Fecha
-
Date
Year
Month
Day
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37
Por favor sube una prueba de tu dirección. Esto puede ser una factura, un contrato de alquiler, estado de cuenta del departamento de salud y servicios humanos, u otro correo oficial. Debería tener menos de 2 meses.
Si no lo tienes disponible ahora puedes subirlo después. Tu aplicación estará incompleta hasta que recibamos esta prueba.
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38
Si deseas inscribirte en nuestro banco de pañales, por favor suba una prueba del nombre y fecha de nacimiento de tu hijo/a. Esto puede ser un certificado de nacimiento, tarjeta de Mainecare, pasaporte, u otro documento oficial. Nosotros proporcionamos pañales a niños menores de 48 meses.
Si no lo tienes disponible ahora puedes subirlo después. Antes de recibir panales debes de presentar esta prueba.
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39
Firma:
*
Este campo es obligatorio.
Con mi firma a continuación, libero al Trinity Jubilee Center y al donante original de cualquier responsabilidad o daño (incluyendo lesiones o muerte) o pérdidas en relación con los alimentos o suministros que he recibido. Asumo cualquier riesgo y pacto de no demandar a las partes liberadas con respecto a tales daños o pérdidas. Entiendo que el Trinity Jubilee Center opera con fondos limitados y en apoyo de otros, y solo solicitaré y tomaré artículos que razonablemente espero que yo y/o mi familia usen. Mi hogar no recibirá comida de la despensa de Trinity Jubilee Center más de una vez por semana
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40
¿Tienes comentarios para nosotros?
¡Sabemos que la despensa de alimentos está ocupada y no hay mucho tiempo para hablar! ¡Nos encantaría saber de ti! ¿Qué podríamos hacer para mejorar la despensa?
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