Solicitud para el Programa D-DENT

Las solicitudes incompletas causarán retrasos en el procesamiento.

¿Preguntas? Llame a D-DENT al 405-424-8092

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Proporcione dos contactos en caso de que no podamos comunicarnos con usted con respecto a la solicitud de D-DENT o información sobre citas dentales

TUS ingresos MENSUALES

TUS gastos MENSUALES

SOLICITUD DE ATENCIÓN DENTAL

❖ Por la presente solicito participar y recibir asistencia que me será proporcionada de forma
gratuita por los voluntarios de D-DENT.
❖ Esta solicitud es completamente voluntaria de mi parte y se realiza con conocimiento de la
inmunidad voluntaria descrita anteriormente, y con el entendimiento de que al proporcionar
dicha asistencia existen riesgos inherentes de daños accidentales y/o negligentes o lesiones
corporales para mí.
❖ A cambio de recibir servicios gratuitos a través de D-DENT, entiendo y acepto que las leyes
aplicables pueden negarme el derecho a recuperar cualquier daño monetario de D-DENT o de
cualquier voluntario que trabaje a través de D-DENT, como resultado de los servicios
proporcionados por los voluntarios.
❖ Por la presente autorizo a D-DENT, a través de su personal y voluntarios, a proporcionar la
atención solicitada.
❖ Por la presente autorizo a los dentistas voluntarios de D-DENT, higienistas, asistentes
dentales, a realizar cuidados dentales en mí y a realizar cualquier primeros auxilios o atención
médica de emergencia que pueda ser razonablemente necesario para mí en el curso de dicho
tratamiento.
❖ Esta solicitud de asistencia de D-DENT puede considerarse por D-DENT y sus voluntarios
como una autorización continua, y permanecerá efectiva como evidencia de mi consentimiento
para que los voluntarios de D-DENT proporcionen la atención que solicité hasta que notifique
específicamente a D-DENT por escrito que estoy revocando y retirando mi solicitud,
autorización o consentimiento previos.

AVISO DE INMUNIDAD LEGAL PARA VOLUNTARIOS

• TODAS LAS PERSONAS QUE PROPORCIONAN CUIDADOS Y SERVICIOS PARA LOS
PARTICIPANTES DE D-DENT SON VOLUNTARIOS.
• LOS VOLUNTARIOS QUE PROPORCIONAN SERVICIOS GRATUITOS TIENEN
INMUNIDAD LEGAL DE RESPONSABILIDAD EN ACCIONES CIVILES BAJO LAS
LEYES ESTATALES Y FEDERALES PARA LOS SERVICIOS VOLUNTARIOS,
INCLUYENDO LA ATENCIÓN MÉDICA.
• SI UN TRIBUNAL DECIDIERA QUE UN VOLUNTARIO TIENE DERECHO A LA
PROTECCIÓN BAJO ESTAS LEYES, NO PODRÍA RECUPERAR DINERO POR NINGÚN
DAÑO O LESIÓN CORPORAL, INCLUSO SI PRESENTA UNA DEMANDA.

RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE

● Llevarme por mi cuenta a cada cita dental.
● Llegar a tiempo o temprano (15 minutos antes de la hora programada).
● Ser amable, agradecido, respetuoso y cooperativo en todo momento con el personal de
D-DENT, así como con los dentistas voluntarios y su personal.
● Entiendo y acepto que si en algún momento durante mi espera o durante mi tratamiento
me comporto de manera inapropiada, descortés o no cooperativa, actúo o hablo
groseramente con el personal de D-DENT y/o los dentistas voluntarios y su personal, seré
descalificado para recibir atención dental. Esto significa que seré eliminado del programa
de D-DENT y no seré elegible para recibir y/o continuar el tratamiento dental a través de
D-DENT.
● Entiendo que UNA (1) cita de NO ASISTENCIA PUEDE descalificarme para recibir
atención dental a través de D-DENT.
Entiendo y acepto que todas las citas deben ser programadas por el personal de D-DENT
y que soy responsable de llamar a D-DENT después de cada cita dental para informar la
información de la cita.
● Acepto NO cancelar ni cambiar ninguna cita dental a menos que haya llamado y recibido
permiso del personal de D-DENT.
● Entiendo que D-DENT es un programa de paso único. Después de que los profesionales
dentales voluntarios hayan terminado su tratamiento, mi caso se considerará
COMPLETADO y no seré elegible para recibir tratamiento dental futuro a través de
D-DENT.
● Entiendo y acepto seguir las instrucciones de los dentistas y el personal para preservar y
hacer todo lo posible para mantener mi salud dental, incluida la práctica de
procedimientos regulares de higiene dental y el cuidado de aparatos protésicos según sea
necesario.
● Entiendo y acepto que puedo ser eliminado del programa de D-DENT en cualquier
momento si no sigo las reglas de este contrato.
● Entiendo que, si soy elegible, seré colocado en una LISTA DE ESPERA. El período de
espera varía por caso. Puede ser en cualquier lugar entre un (1) mes y cinco (5) años
dependiendo de la necesidad, el área de residencia, los voluntarios y la disponibilidad de
fondos.

AL FIRMAR ESTE FORMULARIO, ACEPTAS LAS SIGUIENTES DECLARACIONES:

✓ He leído y comprendido las 11 DIRECTRICES DE RESPONSABILIDADES DEL
PACIENTE enumeradas anteriormente.
✓ He leído y comprendido el AVISO DE INMUNIDAD LEGAL PARA VOLUNTARIOS
enumerado anteriormente.
✓ He leído y comprendido la SOLICITUD DE ATENCIÓN DENTAL que estoy haciendo según
lo indicado anteriormente.
✓ Entiendo que puedo solicitar una copia de las prácticas de privacidad de D-DENT (HIPAA)
llamando al 405-424-8092.
✓ Certifico que entiendo las preguntas en este formulario y las sanciones por hacer
declaraciones falsas o retener información.
✓ Bajo pena de perjurio, certifico que he dado declaraciones verdaderas, precisas y completas
según mi leal saber y entender, para cada miembro del hogar, incluyéndome a mí mismo, para
quien estoy solicitando.
✓ Autorizo a D-DENT a compartir información sobre mi solicitud, necesidades dentales y
tratamiento dental con FUENTES DE FINANCIAMIENTO Y DENTISTAS VOLUNTARIOS
DE D-DENT, así como con aquellos que figuran como contactos en este formulario.
✓ Autorizo a D-DENT a solicitar información sobre mi tratamiento dental, incluyendo
radiografías, plan de tratamiento y notas de tratamiento del consultorio dental del voluntario.

SI TIENES PREGUNTAS SOBRE ALGUNA DE LAS DECLARACIONES ANTERIORES,
LLAMA A D-DENT AL (405) 424-8092 Y PIDE AL PERSONAL QUE PROPORCIONE UNA EXPLICACIÓN MÁS

• Prueba de Ingresos (todos)
• Identificación con Foto (todos)
• DD-214 (si es un veterano)
• Carta de Discapacidad (si está discapacitado)

El programa D-DENT no es para necesidades dentales de emergencia. D-DENT no es una clínica dental. D-DENT es una organización sin fines de lucro 501(c)3. Gestionamos los esfuerzos caritativos de los profesionales dentales en clínicas privadas. Ellos son voluntarios. Si se le niega, recibirá una carta de denegación explicando por qué no cumplió con las pautas de elegibilidad. Es su responsabilidad llamar a D-DENT para actualizar su información de contacto cada vez que cambie.