POLIZZA CQP

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Polizza CQP

Cessione del Quinto Pensionati
DateTime
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CONTRAENTE
Codice Fiscale / P.Iva
Indirizzo

Via/Piazza

CittàProvincia

Codice PostalePaese
Telefono Contraente
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LEGALE RAPPRESENTANTE
Codice Fiscale
Luogo di nascita
Data di nascita

GiornoMeseAnno
Data
Indirizzo

Via/Piazza

CittàProvincia

Codice PostalePaese
Telefono Legale Rappresentante
Debitore/Assicurando
COGNOME*
NOME*
Sesso*
Tipo documento*
Numero documento*
Data rilascio*

GiornoMeseAnno
Data
Comune di rilascio*
Luogo di nascita*
Data di nascita*

GiornoMeseAnno
Data
Codice Fiscale*
Qualifica
VIA*
INDIRIZZO*
N.*
CITTA'*
PROVINCIA*
CAP*
Telefono Assicurato*
E-mail Assicurato
Si desidera inviare all'assicurato il modulo di adesione con firma digitale ?*

No. Allego successivamente il modulo cartaceo sottoscritto.Sì
E-mail Assicurato2*
E-mail interna2
Telefono Medico curante
E-mail Medico curante

BENEFICIARIO
Codice Fiscale / P.Iva

Tipologia*
ETA'*
DURATA*
Importo Assicurato*
ID*
Garanzie

Decesso

CODICE1
CODICE2
CODICE3
CODICE4
CODICE5
CODICE6
CODICE7
ID1
COMPAGNIA1
COSTO1
TASSO1
ACCESSORI1
ID2
COMPAGNIA2
COSTO2
TASSO2
ACCESSORI2
ID3
COMPAGNIA3
COSTO3
TASSO3
ACCESSORI3
ID4
COMPAGNIA4
COSTO4
TASSO4
ACCESSORI4
ID5
COMPAGNIA5
COSTO5
TASSO5
ACCESSORI5
ID6
COMPAGNIA6
COSTO6
TASSO6
ACCESSORI6
ID7
COMPAGNIA7
COSTO7
TASSO7
ACCESSORI7

ID*
A
B
C
D
E
F
G
Compagnia*

ABCDEFG

Riepilogo
NDG
ETA'
ETA' MIN
ETA' MAX
DURATA
IMPORTO MAX
Importo Richiesto
Importo Assicurabile*
TASSO*
%PROVVIGIONI
COMPAGNIA*
Accessori
Altri Accessori
PREMIO
Costo totale*
Commissioni MCE

NDGALTRO
AGENZIA*
SETALTRO*
E-mail CompagniaALTRO
esempio@esempio.com
E-mail CompagniaALTRO
INTERMEDIARIOALTRO
PREMIO2
Decorrenza Polizza*

DayMonthYear
Data
Scadenza Polizza*

DayMonthYear
Data

UNIPOLSAI
ASSICURANDO - Barrare con una crocetta la sezione per la quale si rilascia la dichiarazione

non essere o di non essere stato affetto da: - patologie cardiovascolari (quali infarto miocardico, patologie ictali, trombo-emboliche ed neurismatiche);- diabete mellito;- neoplasie maligne nel corso degli ultimi 10 anni.non essere stato riconosciuto- invalido con un grado di invalidità superiore o uguale al 67% (ex.118/1971)N.B. in caso di soggetto invalido di grado inferiore al 67% si richiede di allegare il Verbale definitivo accertante lo stato di invalidità/inabilità rilasciato dall’ente competente all’accertamento- ultra65enne invalido con difficoltà medio-gravi (67-9%) o gravi (100%) (ex D.Lgs. 509/1988 e D. Lgs. 24/1999)N.B. in caso di soggetto ultra65enne Invalido con difficoltà lievi (34-66%) si richiede di allegare il Verbale definitivo accertante lo stato di Invalidità/inabilità rilasciato dall’ente competente all’accertamento- titolare di assegno ordinario di Invalidità (soggetto invalido di grado superiore al 7%) e/o pensione ordinaria di inabilità (ex L. 222/1984)non avere in corso pratiche per il riconoscimento dell’invalidità presso l’Ente di Previdenza e/o assistenza obbligatoria di appartenenza e/o presso assicurazioni private o Enti di previdenza o assistenza facoltativi.
XA
XB
XC
UNIPOLSAISANITARIOA
UNIPOLSAISANITARIOB
UNIPOLSAISANITARIOC
UNIPOLSAISANITARIO1
Nel caso non sia possibile rilasciare la suddetta dichiarazione in relazione:
- ai punti 1) e 2) in essa contenuti la Società rifiuta l'assunzione del rischio;

UNIPOLSAISANITARIO2
Nel caso non sia possibile rilasciare la suddetta dichiarazione in relazione:
- al punto 3) in essa contenuto la Società, sulla base della documentazione sanitaria ricevuta, si 
riserva la facoltà di chiedere ulteriori accertamenti sanitari, di accettare i rischi o di 
rifiutare i rischi stessi.

UNIPOLSAISANITARIO3
Fino a 30.000,00
indipendentemente dall’età assicurativa
oppure
Da 30.000,01 a 50.000,00
per età assicurative comprese tra 50 anni e 70 anni

• Modulo di adesione compilato e sottoscritto in ogni sua parte dal Debitore/Assicurando
• Dichiarazione di Buono stato di Salute compilata e sottoscritta in ogni sua parte dal Debitore/Assicurando

UNIPOLSAISANITARIO4
Da 30.000,01 a 50.000,00
per età assicurative comprese tra 71 anni e 83 anni
oppure

Da 50.000,01 a 70.000,00
indipendentemente dall’età assicurativa

• Modulo di adesione compilato e sottoscritto in ogni sua parte dal Debitore/Assicurando
• Rapporto di visita medica affidata al medico curante
Sulla base della documentazione sanitaria ricevuta, la Società si riserva la facoltà di chiedere 
ulteriori accertamenti sanitari, di accettare i rischi o di rifiutare i rischi stessi.

UNIPOLSAISANITARIO5
Fino a 30.000,00
indipendentemente dall’età assicurativa
oppure
Da 30.000,01 a 50.000,00
per età assicurative comprese tra 50 anni e 70 anni

• Modulo di adesione compilato e sottoscritto in ogni sua parte dal Debitore/Assicurando
• Dichiarazione di Buono stato di Salute compilata e sottoscritta in ogni sua parte dal 
Debitore/Assicurando
Nel caso non sia possibile rilasciare la suddetta dichiarazione in relazione:
- ai punti 1) e 2) in essa contenuti la Società rifiuta l'assunzione del rischio;
- al punto 3) in essa contenuto la Società, sulla base della documentazione sanitaria ricevuta, si 
riserva la facoltà di chiedere ulteriori accertamenti sanitari, di accettare i rischi o di 
rifiutare i rischi stessi.


Da 30.000,01 a 50.000,00
per età assicurative comprese tra 71 anni e 83 anni
oppure

Da 50.000,01 a 70.000,00
indipendentemente dall’età assicurativa

• Modulo di adesione compilato e sottoscritto in ogni sua parte dal Debitore/Assicurando
• Rapporto di visita medica affidata al medico curante
Sulla base della documentazione sanitaria ricevuta, la Società si riserva la facoltà di chiedere 
ulteriori accertamenti sanitari, di accettare i rischi o di rifiutare i rischi stessi.

Note eventuali

Copia fronte retro di un documento di identità in corso di validità*

Cancelof
Copia di un documento in corso di validità dal quale si evinca il codice fiscale*

Cancelof
Modello OBIS-M*

Cancelof
Quota cedibile rilasciata dall’ente previdenziale*

Cancelof
Rapporto di visita medica affidata al medico curante (Se richiesto)

Cancelof
CERTIFICATO

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