Offerte verzoek auto-motor-bromfiets verzekering
Naam
*
Voorletters
Tussen voegsel(s)
Achternaam
Bedrijfsnaam (optioneel)
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Postcode
Woonplaats
Postcode
Telefoonnummer
*
Email adres
*
Wanneer moet de verzekering ingaan
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Polisnummer van uw huidige verzekering (optioneel)
ik ben nu verzekerd bij (zie groene kaart)
stuur eventueel een kopie van uw polis mee
Door Bestanden Bladeren
Cancel
of
aantal schade vrije jaren
Selecteer
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10>
Gegevens huidig voertuig
Huidig voertuig: Merk
*
Gegevens van uw voertuig
uw kenteken
*
uw meldcode
*
Nieuw voertuig: Merk
*
soort voertuig
Selecteer
auto
bestelauto
motor
scooter
Type/Uitvoering
*
Gewenste dekking
Dekking
*
WA
WA - Beperkt Casco (aanschafwaarde)
WA - Casco (nieuwwaarde inclusief opties)
Aantal Kilometers
*
15.000
20.000
40.000 > onbeperkt
toelichting
Versturen
Should be Empty: