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Français
English (US)
Rapport d'incident à LESPACEMAKER
Votre nom et prénom
*
Prénom
Nom de famille
Votre adresse Courriel
*
exemple@exemple.com
Votre numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Date de l'incident
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Heure de l'incident
Heure Minutes
matin
après-midi
AM/PM Option
Nom et prénom de la personne blessée
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone de la personne blessée (si connu)
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Adresse Courriel de la personne blessée (si connu)
exemple@exemple.com
Lieu de l'incident
Veuillez spécifiez le lieu physique exacte (ex.: Au sol, près de la machine à café dans le Lobby de LESPACEMAKER)
Description détaillée de l'incident
Veuillez spécifier tous les détails avec le plus de détails possible et de manière objective.
Numéro de téléphone de la personne blessée (si connu)
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Nom des témoins
S'il y avait d'autre personnes présentes lors de l'incident, veuillez préciser leur nom ou leur présence.
Les services d'urgence ont-ils été contactés ?
Oui
Non
Les services d'urgence se sont-ils déplacés ?
Oui
Non
Type de blessure
Atteinte psychologique
Brûlure
Lacération
Entorse
Réaction allergique
Contusion
Éraflure
Inflammation
Fracture
Autre
Partie du corps blessé
Tête
Cou
Visage
Yeux
Abdomen
Dos
Pied
Bassin
Thorax
Coccyx
Épaule
Coude
Avant-bras
Jambe
Mollet
Genoux
Hanche
Main
Autre
Signature
Questions ou commentaires?
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