PRE EMPLOYMENT APPLICATION

JOB APPLICATION / SOLICITUD DE EMPLEO

Nota para los solicitantes:
Para garantizar que podamos asignarle las posiciones más adecuadas de manera rápida, proporcione la mayor cantidad de detalles posible en su solicitud, especialmente en el historial laboral. Las secciones incompletas o en blanco, particularmente el historial laboral, pueden retrasar el proceso de colocación o impedir que podamos continuar con su solicitud.

Note to Applicants:
To ensure we can match you with the most suitable assignments promptly, please provide as much detail as possible in the application, especially regarding your work history. Incomplete or blank sections, particularly the work history, may delay the placement process or result in us being unable to proceed with your application.

Date/ Fecha*

Date

Social Security Number/ Número de Seguro Social

Date of Birth/ Fecha de Nacimiento*

mes/dia/año

Last Name(s)/ Apellido(s)*

Middle Initial/ Inicial del Segundo Nombre

First Name/ Primer Nombre*

Address/Domicilio*

street/numero y calle

Apt

City/CuidadState / Estado

Postal / Zip Code

Phone Number / Número de Teléfono *

Email Address/ Correo Electrónico*

example@example.com

Emergency Contact Name/ Nombre de Contacto de Emergencia*

Emergency Contact Phone Number / Número de Teléfono de Contacto de Emergencia*

Work History / Historias Laborales

Company Name Nombre de la Empresa*

Company Address/ Dirección de la Empresa*

JUST CITY IS OK/CUIDAD

Supervisor Name/ Nombre del Supervisor*

Duties/ Funciones*

Dates Employed/ Fechas de Empleo*

Reason for Leaving/ Motivo de Separación*

Company Name/ Nombre de la Empresa*

Company Address/ Dirección de la Empresa*

Supervisor Name/ Nombre del Supervisor*

Duties/ Funciones*

Dates Employed/ Fechas de Empleo*

Reason for Leaving/ Motivo de Separación*

Company Name/ Nombre de la Empresa

Company Address/ Dirección de la Empresa

Supervisor Name/ Nombre del Supervisor

Duties/ Funciones

Dates Employed/ Fechas de Empleo

Reason for Leaving/ Motivo de Separación

1. Lift and/or carry up to 40 pounds "periodically" during your shift. ¿Puede levantar y/o llevar" periódicamente" 40 libras durante su turno? *

2. Move about on foot as required. ¿Puede moverse a pie según sea necesario? *

3. Extend your hands and arms away from your body and move them in all directions. ¿Puede extender sus manos y brazosalejados de su cuerpo y moverlos en todas las direcciones? *

4. Understand written and verbal instructions, to include safety information. ¿Puede entender instrucciones escritas y verbales, incluida la información de seguridad? *

5. Read instructions, match numbers or letters, and identify colors.¿Puede leer instrucciones, emparejar números oletras, e identificar colores? *

6. Perform the same motion over and over again, such as continuous typing at a computerkeyboard, especially movement of your wrists, hands, and/or fingers?¿Puede realizar el mismo movimientouna y otra vez, como escribir continuamente en un teclado de computadora,especialmente el movimiento de sus muñecas, manos y/o dedos? *

7. Wear proper safety equipment (including, gloves, aprons, safety glasses/goggles, hard hats) in areas where such safety equipment is required. ¿Puede usar el equipo de seguridad adecuado(incluyendo, guantes, delantales, gafas de seguridad, cascos) en áreas donde se requiere dicho equipo de seguridad? *

8. Wear dust masks in work areas where such safety equipment is required, such as infrequent visits to industrial work sites. ¿Puede usar mascarillas en áreas de trabajo donde se requiere dichoequipo de seguridad, como visitas poco frecuentes a sitios de trabajo industriales? *

9. Work effectively around moving mechanical parts and electric wires. ¿Puede trabajar eficazmente cerca departes mecánicas móviles y cables eléctricos? *

10. Move objects up and down, and back and forth. ¿Puede mover objetos hacia arriba y hacia abajo,y de un lado a otro? *

11. Pick, pinch, type, or otherwise work, mainly with your fingers rather than with your whole hand or arm. ¿Puede recoger, pellizcar, escribir a máquina u otro tipo de trabajo, principalmente con los dedos en lugar de con toda la mano o el brazo? *

12. Apply pressure to an object with your fingers and palm. ¿Puede aplicar presión a un objeto con los dedos y la palma de la mano? *

13. Keep your balance to prevent railing when walking, standing, crouching or going up or down stairs with your hands and arms on railing. ¿Puede mantener su equilibrio para evitar caídas al caminar, estar depie, agacharse o subir o bajar escaleras con las manos y los brazos en la barandilla? *

14. Bend your body downward and forward by bending at the waist (stooping). ¿Puede inclinar su cuerpo hacia abajo y hacia adelante doblando la cintura (inclinándose)? *

15. Bend your legs at the knee to come to a rest on your knee or knees (kneeling). ¿Puede doblar las piernas en la rodilla para descansar sobre una o ambas rodillas (arrodillarse)? *

16. Bend at the waist routinely. ¿Puede doblarse habitualmente en la cintura? *

17. Stand/sit for long periods of the day, if necessary. ¿Puede estar de pie/sentado durante largos períodos del día, si es necesario? *

18. Work effectively and perform job tasks in a sometimes noisy environment. ¿Puede trabajar eficazmente y realizar tareas laborales en un ambiente aveces ruidoso? *

19. Do you have any condition that would have an effect on your ability to perform the duties of this position with or without reasonable accommodations? ¿Tiene alguna condición que afectaría su capacidad para realizar las tareas de esta posición con o sin adaptaciones razonables? *

20. Do you have any back limitations that would prevent you from performing typical warehouse duties? ¿Tiene alguna limitación en la espalda que le impediría realizar tareas típicas de almacén? *

21. Do you have any wrist limitations, including repetitive motion? ¿Tiene alguna limitación en las muñecas, incluido el movimiento repetitivo? *

22. Have you ever had an injury to your hands/wrists/arms? ¿Ha tenido alguna lesión en las manos/muñecas/brazos? *

23. Have you ever had an injury to your back/neck/shoulders? ¿Ha tenido alguna lesión en la espalda/cuello/hombros? . *

24. Have you ever had an injury to your legs/ankles/feet? ¿Ha tenido alguna lesión en las piernas/tobillos/pies? *

25. If you answered "yes" to question #22, #23, or #24, did the injury/injuries require surgery? Si respondió "sí" a la pregunta #22, #23 o #24, ¿requirió la lesión/lesiones cirugía? *

26. Do you have ANY health problems, or are you taking ANY medication that could affect your ability to perform normal job functions? ¿Tiene algún problema de salud o está tomand oalgún medicamento que pueda afectar su capacidad para realizar funciones laborales normales? *

27. Do you have ANY allergies that would restrict you from working in certain environments or performing certain job functions? ¿Tiene alguna alergia que le restrinja trabajar en ciertos ambientes o realizar ciertas funciones laborales? *

IF YOU ANSWERED YES TO (#19-27) PLEASE EXPLAIN BELOW: / SI CONTESTÓ SÍ A LAS PREGUNTAS19-27, POR FAVOR EXPLIQUE CON MÁS DETALLE:

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