• Aanvraagformulier uitvaartverzekering

    Aanvraagformulier uitvaartverzekering

  • Postbus 40161 - 7504 RD - Enschede - Fax / Telefoonnummer: 053 - 476 15 67

    IBAN: NL08 ABNA 0424820064 - K.v.K Enschede: 060.59.132

    Aanvraagformulier uitvaartverzekering bij Onderlinge Uitvaartverzekering Maatschappij Suryoyo U.A.

    ALGEMENE VOORWAARDE

  • Gegevens verzekeringsnemer

  • Geboortedatum:*
     - -
  • Heeft u een partner هل لديك شريك?*

  • Gegevens partner:

    بيانات الشريك:
  • Geboortedatum:*
     - -
  • Gewenste ingangsdatum:*
     - -
  • Wijze van betaling:*
  • Kinderen (thuiswonende kinderen tot en met 21 jaar (ongehuwd) zijn gratis meeverzekerd), heeft u die? الأطفال (الأطفال المقيمون في المنزل حتى سن 21 سنة (غير متزوجين) مشمولون بالتأمين مجانًا)، هل لديك هؤلاء؟*

  • Kind 1

  • Geboortedatum:*
     - -

  • Kind 2

  • Geboortedatum:*
     - -

  • Kind 3

  • Geboortedatum:*
     - -

  • Kind 4

  • Geboortedatum:*
     - -

  • Kind 5

  • Geboortedatum:*
     - -

  • Kind 6

  • Geboortedatum:*
     - -

  • Gezondheidsverklaring

  • 1. Heeft één van u de laatste 5 jaren ziekten gehad, waarvoor u meer dan 4 weken onder medische behandeling stond en/of waardoor u arbeidsongeschikt bent geweest هل عانى أحدكم في السنوات الخمس الماضية من أمراض استلزمت علاجًا طبيًا لأكثر من 4 أسابيع و/أو تسببت في عدم لقدرة على العمل?*
  • 2.Gebruikt één van u thans medicijnen of verdovende middelen هل يستخدم أحدكم حاليًا أدوية أو مخدرات?*
  • 3.Lijdt één van u of heeft één van u geleden aan hoge bloeddruk هل يعاني أحدكم أو عانى من ارتفاع ضغط الدم?*
  • 4.Staat één van u onder behandeling van de huisarts of medisch specialist هل يخضع أحدكم لعلاج طبيب عام أو متخصص?*

  • Bovenstaande vragen zijn naar waarheid beantwoord.

    .تمت الإجابة على الأسئلة أعلاه بصدق

  • Verklaring voor een direct ingaande voorlopige dekking

    إقرار لتغطية مؤقتة مباشرة

  • De kandidaat-verzekerden verklaren, ter verkrijging van een direct ingaande voorlopige dekking van het overlijdensrisico, naar waarheid en beste weten zich in het algemeen goed gezond te voelen, geen kwalen of gebreken te hebben en goed bestand te zijn tegen de eisen die de levensomstandigheden aan hen stellen.

     

    يقر المتقدمون للتأمين، للحصول على تغطية مؤقتة مباشرة لمخاطر الوفاة، بأنهم يشعرون بشكل عام بصحة جيدة، ولا يعانون من أي أمراض أو عيوب، وقادرين على تلبية متطلبات الظروف المعيشية

  • Datum:*
     - -

  • Machtiging doorlopende SEPA incasso

    تفويض خصم مباشر متكرر SEPA

  • Incassant gegevens: Naam: Onderlinge Uitvaartverz. mij. Survoyo U.A. Adres: Postbus 40161

    Postcode en plaats: 7504 RD Enschede Land: Nederland

    Incassant-ID: NL57 ZZZ 06 05 91 32 00 00

    بيانات المحصل: الاسم: شركة التأمين على الجنازة المتبادلة. Survoyo U.A. العنوان: صندوق بريد 40161

    الرمز البريدي والمكان: 7504 RD Enschede البلد: هولندا

    معرّف المحصل: NL57 ZZZ 06 05 91 32 00 00

  • Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:

    ● Suryoyo U.A. om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven.

    ● Uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Suryoyo U.A.

    Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

     

    بتوقيع هذا النموذج، أنت توافق على:

    ●قيام Suryoyo U.A. بإرسال أوامر خصم متكررة إلى بنكك لخصم مبلغ من حسابك.

    ● قيام بنكك بخصم مبلغ متكرر من حسابك وفقًا لأوامر Suryoyo U.A.

    إذا كنت لا توافق على هذا الخصم، يمكنك استرداده. اتصل ببنكك خلال ثمانية أسابيع من الخصم. اسأل بنكك عن الشروط.

  • Datum*
     - -
  • Should be Empty: