Aanvraagformulier uitvaartverzekering

Aanvraagformulier uitvaartverzekering
Postbus 40161 - 7504 RD - Enschede - Fax / Telefoonnummer: 053 - 476 15 67

IBAN: NL08 ABNA 0424820064 - K.v.K Enschede: 060.59.132

Aanvraagformulier uitvaartverzekering bij Onderlinge Uitvaartverzekering Maatschappij Suryoyo U.A.

ALGEMENE VOORWAARDE
Gegevens verzekeringsnemer
Volledige naam:*
الاسم الكامل
Voornamen:*
Geboortedatum:*

DagMaandJaar
تاريخ الميلاد:
Heeft u een partner هل لديك شريك?*

Ja نعمNee لا
Gegevens partner:

بيانات الشريك:
Volledige naam:*
الاسم الكامل
Voornamen:*
Geboortedatum:*

DagMaandJaar
تاريخ الميلاد:
Adres*
العنوان
Postcode en woonplaats:*
الرمز البريدي ومكان الإقامة:
Email:*
البريد الإلكتروني:
Telefoonnummer:*
رقم الهاتف:
Polisnummerr:*
رقم البوليصة:
Gezinsnummer:
رقم العائلة
Lid van welke kerk:*
عضو في أي كنيسة:
Premie
Gewenste ingangsdatum:*

DagMaandJaar
تاريخ بدء التغطية المطلوب:
Wijze van betaling:*

Jaarlijkse premiebetaling الدفع السنوي للقسطKoopsom مبلغ الشراء
Kinderen (thuiswonende kinderen tot en met 21 jaar (ongehuwd) zijn gratis meeverzekerd), heeft u die? الأطفال (الأطفال المقيمون في المنزل حتى سن 21 سنة (غير متزوجين) مشمولون بالتأمين مجانًا)، هل لديك هؤلاء؟*

Ja نعمNee لا
Aantal kinderen عدد الاطفال?*
Kind 1
Voornaam:*
الاسم الكامل
Geboortedatum:*

DagMaandJaar
تاريخ الميلاد:
Geslacht الجنس:*
Kind 2
Voornaam:*
الاسم الكامل
Geboortedatum:*

DagMaandJaar
تاريخ الميلاد:
Geslacht الجنس:*
Kind 3
Voornaam:*
الاسم الكامل
Geboortedatum:*

DagMaandJaar
تاريخ الميلاد:
Geslacht الجنس:*
Kind 4
Voornaam:*
الاسم الكامل
Geboortedatum:*

DagMaandJaar
تاريخ الميلاد:
Geslacht الجنس:*
Kind 5
Voornaam:*
الاسم الكامل
Geboortedatum:*

DagMaandJaar
تاريخ الميلاد:
Geslacht الجنس:*
Kind 6
Voornaam:*
الاسم الكامل
Geboortedatum:*

DagMaandJaar
تاريخ الميلاد:
Geslacht الجنس:*
Gezondheidsverklaring
1. Heeft één van u de laatste 5 jaren ziekten gehad, waarvoor u meer dan 4 weken onder medische behandeling stond en/of waardoor u arbeidsongeschikt bent geweest هل عانى أحدكم في السنوات الخمس الماضية من أمراض استلزمت علاجًا طبيًا لأكثر من 4 أسابيع و/أو تسببت في عدم لقدرة على العمل?*

Ja نعمNee لا
2.Gebruikt één van u thans medicijnen of verdovende middelen هل يستخدم أحدكم حاليًا أدوية أو مخدرات?*

Ja نعمNee لا
3.Lijdt één van u of heeft één van u geleden aan hoge bloeddruk هل يعاني أحدكم أو عانى من ارتفاع ضغط الدم?*

Ja نعمNee لا
4.Staat één van u onder behandeling van de huisarts of medisch specialist هل يخضع أحدكم لعلاج طبيب عام أو متخصص?*

Ja نعمNee لا
Belangrijk!! Als een antwoord ja luidt dan hieronder bijzonderheden vermelden als: welke, hoelang, wanneer, enz. مهم!! إذا كان الجواب نعم، يرجى ذكر التفاصيل أدناه مثل: ما هي، مدة العلاج، متى، إلخ.
Vermelding bijzonderheden (duidelijk aangeven op welke verzekerden de toelichting betrekking heeft) ذكر التفاصيل (تحديد واضح على من ينطبق التوضيح):
Bovenstaande vragen zijn naar waarheid beantwoord.

.تمت الإجابة على الأسئلة أعلاه بصدق
Verklaring voor een direct ingaande voorlopige dekking

إقرار لتغطية مؤقتة مباشرة
De kandidaat-verzekerden verklaren, ter verkrijging van een direct ingaande voorlopige dekking van het overlijdensrisico, naar waarheid en beste weten zich in het algemeen goed gezond te voelen, geen kwalen of gebreken te hebben en goed bestand te zijn tegen de eisen die de levensomstandigheden aan hen stellen.

يقر المتقدمون للتأمين، للحصول على تغطية مؤقتة مباشرة لمخاطر الوفاة، بأنهم يشعرون بشكل عام بصحة جيدة، ولا يعانون من أي أمراض أو عيوب، وقادرين على تلبية متطلبات الظروف المعيشية
Datum:*

DagMaandJaar
تاريخ التوقيع
Handtekening التوقيع:*

Powered by Jotform SignWissen

Machtiging doorlopende SEPA incasso

تفويض خصم مباشر متكرر SEPA
Incassant gegevens: Naam: Onderlinge Uitvaartverz. mij. Survoyo U.A. Adres: Postbus 40161

Postcode en plaats: 7504 RD Enschede Land: Nederland

Incassant-ID: NL57 ZZZ 06 05 91 32 00 00

بيانات المحصل: الاسم: شركة التأمين على الجنازة المتبادلة. Survoyo U.A. العنوان: صندوق بريد 40161

الرمز البريدي والمكان: 7504 RD Enschede البلد: هولندا

معرّف المحصل: NL57 ZZZ 06 05 91 32 00 00
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:

● Suryoyo U.A. om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven.

● Uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Suryoyo U.A.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

بتوقيع هذا النموذج، أنت توافق على:

●قيام Suryoyo U.A. بإرسال أوامر خصم متكررة إلى بنكك لخصم مبلغ من حسابك.

● قيام بنكك بخصم مبلغ متكرر من حسابك وفقًا لأوامر Suryoyo U.A.

إذا كنت لا توافق على هذا الخصم، يمكنك استرداده. اتصل ببنكك خلال ثمانية أسابيع من الخصم. اسأل بنكك عن الشروط.
Naam en voorletters*
الاسم والأحرف الأولى
IBAN rekeningnummer*
رقم حساب IBAN
Adres*
العنوان
BIC
Nederlandse bank niet nodig, alleen voor internationale لا حاجة لبنك هولندي، فقط للبنوك الدولية
Postcode Woonplaats*
الرمز البريدي ومكان الإقامة
Plaats*
المكان
Datum*

DagMaandJaar
تاريخ التوقيع
Handtekening التوقيع:*

Powered by Jotform SignWissen
Should be Empty:

Aanvraagformulier uitvaartverzekering

Gegevens verzekeringsnemer

Gegevens partner:

Kind 1

Kind 2

Kind 3

Kind 4

Kind 5

Kind 6

Gezondheidsverklaring

Verklaring voor een direct ingaande voorlopige dekking

Machtiging doorlopende SEPA incasso