Contactformulier voor kidz!
Mogen we vragen om onderstaande vragen in te vullen?
Naam kind
Voornaam
Familienaam
Geboortedatum kind
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
*
Wie heeft u doorverwezen?
*
Welke zijn de huidige problemen?
*
Heeft uw kind reeds een diagnose gekregen? Bv. dyslexie, dyspraxie, ADHD, ADD, ASS,...? Zo ja, wanneer en door wie?
*
Neemt uw kind momenteel medicatie? Zo ja, welke?
*
Welke therapie/onderzoeken heeft uw kind reeds gevolgd en waar?
*
Klaar? Druk dan hier!
Bedankt!
Wij nemen spoedig contact met u op!
Should be Empty: