• Solicitud de Inscripción para Head Start/Early Head Start

  • Información del Niño/a

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  • Información del Niño/a #2

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  • Información del Niño/a #3

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  • Información del Padre/Tutor Legal

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  • Información del Padre/Tutor Legal Adicional

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  • Responda las siguientes preguntas de la forma más completa posible. Esto nos ayudará a determinar su elegibilidad.

  • Lista de las personas adicionales que viven en su hogar (No Solicitantes) 

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  • Información de Elegibilidad

    Responda las siguientes preguntas de la forma más completa posible. Esto nos ayudará a determinar su elegibilidad.

  • Cargar Información de Elegibilidad

    Necesitaremos la siguiente información si se aplica a su familia para procesar la solicitud de su niño/a.
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  • Yo afirmo que a lo mejor de mi conocimiento toda la información que he proporcionado es completa y correcta. Yo entiendo que, si con premeditación distorsiono mi situación familiar, mi familia puede dejar de ser elegible para los servicios. Al firmar esta solicitud, yo autorizo que Community Action Head Start a divulgar esta información al Early Learning Washington County, Distrito Escolar de Beaverton, Distrito Escolar de Hillsboro, Distrito Escolar de Tigard/Tualatin, Distrito Escolar de Sherwood, Oregon Child Development Center, NWRESD, LifeWorks Northwest, otros programas de Head Start, DHS y programas dentro de la Organización de Community Action para el propósito de inscripción.

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  • Declaración de Ingresos/Sin Ingresos

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  • Por favor complete las preguntas a continuación:

  • Declaración de Ingresos sin Comprobante de Documentación

    Esto debe completarse si le pagan en efectivo o no puede proporcionar prueba de sus ingresos.

  • Declaración de Ingresos sin Comprobante de Documentación

    Esto debe completarse si le pagan en efectivo o no puede proporcionar prueba de sus ingresos.

  • Declaración de NO Ingresos

    Si no ha tenido ingresos en los últimos 12 meses, ¿cómo ha pagado los siguientes costos?

  • Declaración de NO Ingresos

    Si no ha tenido ingresos en los últimos 12 meses, ¿cómo ha pagado los siguientes costos?

  • Certifico que toda la información anterior es verdadera y correcta. Entiendo que esta información se utilizará para determinar mi elegibilidad para el programa Community Action Head Start. Entiendo que, si proporciono información falsa, mi participación en el programa puede ser negada o cancelada.

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  • Uso de Oficina Solamente

  • Enrollment Assistant Name: _________________________________________

  • Enrollment Assistant Signature:

    _____________________________________

  • Date: __________

  • ERSEA Supervisor Signature:

    ____________________________________

  • Date: __________

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