Formulário de Inscrição - Casa dos Neurodivergentes
DADOS DA CRIANÇA
Nome completo
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Data de nascimento
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Dia
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September
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December
Mês
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1925
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1922
1921
1920
Ano
Sexo
Favor selecionar
Masculino
Feminino
CPF
*
Apenas números, não use pontos ou traços.
Nome da mãe
*
Endereço
*
Bairro
*
Cidade
*
Cep
Telefone para contato
*
E-mail
*
example@example.com
WhatsApp para contato
DADOS PESSOAIS DO RESPONSÁVEL
RESPONSÁVEL
Nome Completo
*
CPF
*
Parentesco com a criança
*
Data de Nascimento
*
Please select a day
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Dia
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December
Mês
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1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Ano
Estado Civil
Favor selecionar
Casado(a)/União Estável
Solteiro(a)/Divorc./Viúvo(a)
Sexo
Favor selecionar
Masculino
Feminino
Bairro
*
Profissão
*
Renda familiar mensal
Soma de todos os ganhos da família mensalmente
Celular/WhatsApp
*
Como conheceu a Casa dos Neurodivergentes?
*
CONDIÇÕES DE VIDA DA CRIANÇA
Qual (quais) diagnósticos sua criança tem?
*
Autismo
Discalculia
Dislexia
Disortografia
Dispraxia
TDAH
Síndrome de Tourette
Síndrome de Down
Outras síndromes genéticas
Ainda em investigação
Outros
Data do diagnóstico
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Terapias e tratamentos em andamento
Série ou ano escolar atual
Tipo de apoio escolar recebido
ex: Acompanhamento individual, Salas de recurso, etc.
CONSENTIMENTO E DECLARAÇÕES
Responsável: desenhe sua assinatura com o dedo (smartphone) ou mouse (computador)
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