Language
Español
English (US)
HOSPITALIZACIÓN
CHECK IN
Día de Ingreso Hospitalario
*
/
Gün
/
Ay
Yıl
Número de Póliza
*
Ingreso Hospitalario por
*
Enfermedad
Accidente
Embarazo
Nombre ASEGURADO afectado (igual que identificación oficial)
*
Nombres
Apellidos
Nombre del CONTRATANTE
Nombres
Apellidos
Correo Electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Teléfono de Contacto
*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: +52 0000000000.
Hospital
*
Motivo de Internamiento
*
Medico Tratante
Identificación Vigente Asegurado AFECTADO frente
*
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Identificación Vigente Asegurado AFECTADO reverso
*
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Descarga los formatos requeridos
https://www.planseguro.com.mx/cirugia_directo.php
Informe Médico (si se tiene)
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Aviso de Accidente o Enfermedad (si se tiene)
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Aceptación Tabulador (si se tiene)
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Enviar
Should be Empty: