モニター同意書

モニター同意書

モニターとは、写真などのデータを利用させていただくかわりに、正規の料金より
安く施術を受けていただけるシステムです。また訪問看護手数料が無料となります。

具体的なモニターの条件として、以下について同意していただくことになります。

・ 施術前、施術中、施術直後、施術後1か月～1年（症例、状態によって異なります。）
の写真を撮らせていただきます。施術後の写真撮影に関しては、通常１～2回で完了
しますが、状態によってはそれ以上の写真撮影をお願いすることもありえます。

・ 施術を繰り返し行うものについては、こちらの指示どおりに定期的に施術を
受けていただき、状況に応じて写真撮影も複数回行います。
指示通り施術して頂けない場合や途中で中止された場合は正規料金をいただくことになります。

・ 撮らせていただいた写真を、広告やほかの患者様への説明に使用させていただきます。
もちろん、個人情報の保護には充分配慮いたします。

・ 施術後の経過が思わしくなかった場合でも、モニターとして写真を使用させていただきま
すので、ご了承ください。
☆モニター料金での施術の場合、1年保証などがある施術の保証は適応されません。
当日のキャンセルはキャンセル料5,500円を頂戴しております。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　恵比寿こもれびクリニック 医師名： 西嶌 暁生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・株式会社MARS 【PBH】東京訪問美容医療
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役 松葉 幸恵 TEL:090‐6510‐1614

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上記モニター条件について納得理解した上で、モニター料金で施術を受けることに同意いたします。