Formulir Permohonan Sertifikasi STI CERTEAFIED
Informasi Entitas
Status sertifikasi
*
Please Select
Sertifikasi Baru
Audit Tahun 2
Audit Tahun 3
Pembaruan Sertifikasi
Nama Entitas
*
Pemohon/Perusahaan
(Lanjutan)
Alamat Entitas
*
Alamat Lengkap
(Lanjutan)
Kota
Provinsi
Kode POS
Kontak
*
-
Contoh: +62
819 0133 2211
Email
*
example@example.com
Penanggungjawab Entitas
*
Nama
Jabatan
Nomor Handphone
*
-
Contoh: +62
819 0133 2211
Email
*
example@example.com
Narahubung Sertifikasi
*
Nama
Jabatan
Nomor Handphone
*
-
Contoh: +62
819 0133 2211
Email
*
example@example.com
Dokumen Legalitas Entitas
NIB No.
*
Tipe Pelaku Usaha di NIB
*
Please Select
Pelaku Usaha Besar
Pelaku Usaha Menengah
Pelaku Usaha Kecil
Pelaku Usaha Mikro
Lampiran 1: NIB
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Lampiran 2: Legalitas Entitas
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Lingkup Sertifikasi yang Diajukan
Mohon Pilih
*
Perkebunan [Perkebunan Besar, Perkebunan Rakyat, dan/atau Pabrik Pengolahan Teh]
Rantai Pasok
Mohon Pilih
*
Sertifikasi Individu [Perorangan atau Perusahaan]
Sertifikasi Kelompok [Koperasi, Kebun Multi Lokasi]
a. Kegiatan Usaha Entitas [dapat pilih lebih dari satu]
*
Perkebunan
Pengolahan dan/atau manufaktur
Pergudangan
Pengemasan dan/atau pengkarungan
Perdagangan
Pelabelan
Retail
Kepemilikan merek
b. Kegiatan Pengolahan Teh yang Dilakukan
*
Rows
Nama
Lokasi [alamat]
Kegiatan
Jumlah Pekerja
Keterangan
1
CTC
Ortodok
Green tea
Lainnya [Sebutkan di keterangan]
Tidak ada Kegiatan Pengolahan Teh
2
CTC
Ortodok
Green tea
Lainnya [Sebutkan di keterangan]
Tidak ada Kegiatan Pengolahan Teh
3
CTC
Ortodok
Green tea
Lainnya [Sebutkan di keterangan]
Tidak ada Kegiatan Pengolahan Teh
4
CTC
Ortodok
Green tea
Lainnya [Sebutkan di keterangan]
Tidak ada Kegiatan Pengolahan Teh
5
CTC
Ortodok
Green tea
Lainnya [Sebutkan di keterangan]
Tidak ada Kegiatan Pengolahan Teh
c. Sub entitas di bawah pemohon sertifikasi
*
Rows
Nama
(ex. Kebun Teh STI)
Lokasi [alamat]
(ex. CIangsana, Bogor)
Luas [ha](ex. 600)
Jumlah pekerja(ex. tetap=30 harian=100)
Kegiatan(ex. Budidaya, pabrik)
Kebun
1
2
3
Perantara
1
2
3
Subkontraktor
1
2
3
Penyedia layanan (termasuk penyedia tenaga kerja)
1
2
3
*
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan sesuai dengan kondisi di lapangan dan hanya digunakan untuk keperluan sertifikasi STI CERTEAFIED.
Tanda Tangan Penanggungjawab Entitas
*
Tanggal
blanks
*
Nama Lengkap
blank
*
Submit
Should be Empty: