Muster 56
Verordnung von Reha-Sport f. Herzkranke: Herzsport (Fassung 2023)
Eingabe am
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Day
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Month
Year
Datum
Antrag auf Kostenübernahme
Rehabilitationssport/Funktionstraining werden von den Krankenkasseninsbesondere mit dem Ziel der Hilfe zur Selbsthilfe zur Verfügung gestellt.
Kostenübernahme für
Rehabilitationssport
Funktionstraining
Krankenkasse
Please Select
AOK
BEK
IKK
privat
sonstige
KK auswählen
Name
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Day
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Month
Year
Datum
Alter1
Alter
Kassenkennung
Vers.nummer
Status
Vers.nummer
Betriebsstätten-Nummer
Arztnummer
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Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining
Diagnosen
verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose
Diagnosen
verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose
Schädigung der Körperfunktionen und Körperstrukturen für die verordnungsrelevante(n) Beeinträchtigung(en)der Aktivität(en) und Teilhabe
Ziel des Rehabilitationssports/Funktionstrainings
ICD Schlüssel (ICD-10-GM)
Nebendiagnosen
verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose
Schwerstbehinderte Menschen
erhöhter Teilhabebedarf für schwerstbehinderte Menschen (z. B. Blindheit, Doppelamputation oder Hirnverletzung)
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Empfohlene Rehabilitationssportart
Sportart
Gymnastik
Schwimmen
Ausdauer/Kraft-Ausdauer
Bewegungsspiele
Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
Sonstige
Sonstige erläutern
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Dauer-Richtwerte
Rehabilitationssport ist notwendig für
50 Übungseinheiten in 18 Monaten (Richtwerte)
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) insbesondere bei folgenden Krankheiten mit daraus resultierenden schweren Beeinträchtigungeninsbesondere der Mobilität oder Selbstversorgung
90 Übungseinheiten in 24 Monaten (Herzsport)
28 Übungseinheiten (Richtwerte) z. Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
Beeinträchtigungen
Please Select
Asthma bronchiale
Blindheit, in den letzten 12 Monaten
vor Antragstellung erworben
Chronisch-obstruktive
Lungenkrankheit (COPD)
Dementielles Syndrom, leicht bis mittelgradig
Diabetes mellitus mit Folgeerkrankungen
Doppelamputation
Epilepsie, therapierestistent
infantile Cerebralparese
Intelligenzminderung, mittelgradig
Morbus Bechterew
Beeinträchtigungen 2
Please Select
Morbus Parkinson
Mucoviszidose
multiple Sklerose
Muskeldystrophie
Niereninsuffizienz, terminal
organische Hirnchädigung
Polyneuropathie
Querschnittslähmung, schwer
sonstige (s. Nebendiagnosen)
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Funktions-Training
Empfohlen
Trockengymnastik
Wassergymnastik
notwendig für
12 Monate (Richtwert)
12 Monate (Richtwert) nur bei folgenden gesicherten Erkrankungen/Behinderungen und schwerer Beeiträchtigung/Behinderung der Beweglichkeit/Mobilität
Richtwert-Erkrankungen
Please Select
Fibromyalgie-Syndrom
Kollagenosen
Morbus Bechterew
Osteoporose
Polyarthrosen, schwer
Psoriasis-Arthritis
rheumatoide Arthritis
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