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SOLICITUD DE EVENTO / CONTRATACION HCP
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1
Nombre del Evento
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2
Descripción de la Actividad
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3
Fecha y Hora
*
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-
Fecha
Día
Mes
Año
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hora
00
10
20
30
40
50
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
PM
AM
PM
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4
Ciudad del evento
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5
Marca
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Selecciones la marca del evento
Lenvima
Cresemba
Halaven
Exelon
Salofalk
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6
Escoja la especialidad
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Oncología
Hepatología
Endocrinología
Neurología
Gastroenterología
Enfermedades Infecciosas
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7
Diligencie el listado de Asistentes
*
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Puede añadir las filas que requiera según el número de asistentes
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8
Responsable Evento
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*Persona encargada del evento diferente a quien lo aprueba*
Robinson Palacios
Saida Gomez
Claudia Torres
Nelson Quintero
Ingrid Doria
Rosa Liliana Acosta
Nataly Jaramillo
Johana Rodriguez
Luz Mery Anacona
Orlando Rengifo
Otro
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9
Especifique tipo y número de documento
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Seleccione
CC
CE
Seleccione
Seleccione
CC
CE
Número de Documento
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10
Email responsable
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ejemplo@ejemplo.com
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11
Número de teléfono de Responsable
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12
Email del aprobador del evento
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johana.rios@knighttx.com
alejandra.alonso@knighttx.com
nelson.martinez@knighttx.com
oscar.mesa@knighttx.com
maria.jaramillo@knighttx.com
tatiana.cortes@knighttx.com
andres.orozco@knighttx.com
monica.henao@knighttx.com
mariana.ruiz.temp@knighttx.com
Otro
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13
Tipo de Actividad
*
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1. Contratación HCP: Solo requiere proceso de generación de contrato (-15 personas) 2. Minimeeting con Speaker: Requiere proceso de contración de HCP y logística del evento (+15 personas) 3. Minimeeting sin Speaker: Requiere solo logística del evento 4. Contrato HCO: Requiere proceso de contratación para un patrocinio de una HCO 5. Patrocinio HCP: Requiere cotización de servicios para patrocinar la asistencia de un HCP a un evento interno o externo
Contratación HCP
Mini Metting sin Speaker
Mini Meeting con Speaker
Patrocinio HCP
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14
Email aprobador
ejemplo@ejemplo.com
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15
Nombre HCP
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Nombre
Apellido
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16
Tipo de Catering
*
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Desayuno
Refrigerio AM
Almuerzo
Refrigerio PM
Comida
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17
Cantidad de Asistentes
*
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18
Restaurante / Catering sugerido
*
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19
Presupuesto
*
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20
¿Necesita salón?
*
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SI
NO
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21
Indica los servicios requeridos para el patrocinio
*
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Hospedaje
Traslados
Tiquetes
Alimentación
Tarjeta de asistencia
Otro
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22
¿El doctor requiere Viajar?
*
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Si
No
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23
Cuidad desde donde viaja
*
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24
Cuidad hacia donde viaja
*
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25
Numero de Documento del Doctor(a)
*
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En caso de que pueda proporcionarlo
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26
¿Puede la agencia contactar al médico para acordar detalles logísticos?
*
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Si
No
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27
Número de teléfono de doctor/contacto
*
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Proporcione el número de contacto del doctor o de la persona a cargo de la logística del mismo
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28
Email del doctor o contacto
*
Este campo es obligatorio.
Proporcione el email del doctor o de la persona a cargo de la logística del mismo
ejemplo@ejemplo.com
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29
Adjunte los documentos para el proceso de contratación
(Espacio para aprobador)
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1. HCP Assessment 2. Fair Market Value (FMV) 3. Agenda
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: 10.6MB
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30
Adjunte los documentos requeridos para el patrocinio
*
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1. Hoja de vida actualizada del doctor 2. Conflicto de interés vigente (1 año) 3. Formato de aprobación de patrocinio
Arrastre y suelte archivos aquí
Seleccione archivos a cargar
Máximo tamaño de archivo
: 10.6MB
Buscar archivos
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31
Nombre HCO
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32
Suba los documentos para el patrocinio a tercero (HCO)
1. Propuesta comercial
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Seleccione archivos a cargar
Máximo tamaño de archivo
: 10.6MB
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33
Detalles adicionales
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