SWAPay. 導入・審査依頼フォーム

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（実店舗用）
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直近5年間に消費者契約法違反を理由とする判決について*

敗訴判決を受けていません
直近5年間に特定商取引法による行政処分について*

行政処分を受けていません
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同意します
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代理店コード：任意

お申込者情報
プラン選択*
事業形態*

法人個人事業主
会社名(個人の方は代表者名)*
例：株式会社鈴木技研工業または鈴木太郎
フリガナ(会社名・個人の方は代表者名)*
例：カブシキカイシャスズキギケンコウギョウまたはスズキタロウ
郵便番号(登記)*
都道府県(登記)*
市区町村(登記)*
番地(登記)*
建物／室名など(登記)
電話番号(登記)*
FAX番号(登記)：任意
メール(確認の返信メール宛先)*
会社ホームページURL：任意
設立年月日*

年月日
例：1984-01-01 (1桁の場合は0を入れてください)
資本金(円)*
従業員数(人数)*
年商(円)*
業種*
事業内容*
姓名(代表取締役)*
例：鈴木太郎
フリガナ(代表取締役)*
例：鈴木太郎
生年月日(代表取締役)*

年月日
例：1984-01-01 (1桁の場合は0を入れてください)
郵便番号(代表取締役)*
都道府県(代表取締役)*
市区町村(代表取締役)*
番地(代表取締役)*
建物／部屋名(代表取締役)
電話番号(代表取締役)*

担当者様情報
代表取締役と担当者が異なりますか*

いいえ　同じです(追加情報はありません)はい　異なります(異なる場合下記の担当者情報を入力)
会社名(担当者在籍)*
例：株式会社鈴木技研工業
フリガナ(会社名・担当者在籍)*
例：カブシキカイシャスズキギケンコウギョウ
郵便番号(担当者在籍)*
都道府県(担当者在籍)*
市区町村(担当者在籍)*
番地(担当者在籍)*
建物／室名(担当者在籍)
姓名(担当者)*
例：山田花子
フリガナ(担当者)*
例：ヤマダハナコ
メール(担当者)*
電話番号(担当者)*
FAX番号(担当者)：任意

ご指定金融機関
金融機関名*
支店名*
金融機関コード*
支店番号*
預金種目*

普通当座その他
口座番号*
口座名義(通帳記載のカタカナ名義で正しくご記入ください)*

店舗情報
販売種類*
店名*
店名(フリガナ)*
取扱商品/サービス(内容詳細)*
取扱商品　最小単価(円)*
取扱商品　最大単価(円)*
平均客単価　平均決済金額(円)*
免許(許可証)が必要な商品の取扱の有無*

有無
免許(許可証)名称：任意
免許(許可証)番号：任意
決済方法(複数可)

PayPayLINE PayApple Pay

書類提出(注意：ファイル名の重複は不可)
代表者の運転免許証またはパスポート*

Cancelof
メニュー表または料金表*

無い場合：取扱商品の値段がわかる画像を送ってください
Cancelof
営業許可証(営業に必要な場合)：任意

Cancelof

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