College Club Student Application

College Club Enrollment Form

Formulario de inscripción al College Club

Please email edu@pshhc.org with any questions.

Por favor, envíe un correo electrónico a edu@pshhc.org con cualquier pregunta.

Full Name | Nombre completo

Sex | Sexo

Birth Date | Fecha de Nacimiento

Date

Age | Edad

Current School | Escuela actual

Grade | Grado

School ID Number | Número de identificación de la escuela

Contact Information | Información de Contacto:

Address | Dirección

City | Ciudad

State | Estado

Zip Code | Código postal

Preferred Phone Number | Número de teléfono preferido

Format: (000) 000-0000.

Secondary Phone Number | Número de teléfono secundario

Format: (000) 000-0000.

Email Address | Correo electrónico

example@example.com

Preferred Contact Method | Método de contacto preferido

Emergency Contact Information | Información de los contactos de emergencia:

Primary Contact | Contacto principal

Name | Nombre

First NameLast Name

Phone Number | Teléfono

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Relationship | Relación

Secondary Contact | Contacto secundario

Name | Nombre

First NameLast Name

Phone Number | Teléfono

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Relationship | Relación

Student Status | Estado del estudiante:

Current Academic Year | Año escolar actual

Graduation Year | Año de graduación

Planned Major/Career | Especialización/carrera prevista

GPA | Promedio escolar

Latino(a) | Latinoamericano(a)?

Other | Otro

Tell us about yourself | Cuéntanos sobre ti

Who is your role model? Why? | ¿Quién es tu modelo a seguir? ¿Y por qué?

What are your short terms goals? What are your long term goals? | ¿Cuáles son tus metas a largo plazo? ¿Cuáles son tus objetivos a corto plazo?

Have you started preparing for college? If so, how? | ¿Has empezado a prepararte para la universidad? ¿Cómo?

What is your biggest concern regarding college? | ¿Cuál es tu mayor preocupación con respecto a la universidad?

What do you hope to get out of College Club? | ¿Qué resultados esperas obtener del College Club?

What information would you like to learn about college? | ¿Qué información te gustaría aprender sobre la universidad?

Any other questions, concerns, or information you’d like to share. | Cualquier otra pregunta, preocupación o información que quieras compartir.

How did you hear about College Club? | ¿Cómo te enteraste de College Club?

I allow People’s Self Help Housing (PSHH) to use my student’s voice, photo, video image, and/or likeness for promotional activities including the website, social media, brochures, or reports. I understand that PSHH can use, reproduce, and share the content without

payment. My student’s name won’t be used publicly without the permission of a parent or guardian. Giving permission isn’t requiredto take

Yo permito que People’s Self Help Housing (PSHH) use la voz, foto, video, y/o imagen de mi estudiante para actividades promocionales incluyendo el sitio web, medios sociales, folletos, o reportes. Entiendo que PSHH puede usar, reproducir y compartir el contenido sin

pago. El nombre de mi estudiante no se utilizará públicamente sin el permiso de los padres o guardianes. No es necesario dar permiso

para participar en College Club.

I Agree | Estoy de acuerdo

Name of Student (Printed)

Signature of Student

Nombre del estudiante (en letra de imprenta)

Date Signed | Fecha

Date

Name of Parent/Guardian (Printed)

Signature of Parent/Guardian

Nombre del guardian (en letra de imprenta)

Date Signed | Fecha

Date

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Formulario de inscripción al College Club

Student Information | Información del estudiante:

Contact Information | Información de Contacto:

Emergency Contact Information | Información de los contactos de emergencia:

Student Status | Estado del estudiante: