Información General
Responde estas preguntas de acuerdo a tu información.
Información Personal
Nombre del contratante
Nombre
Segundo Nombre
Apellidos
Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Date
Contacto Telefónico
Favor ingrese un número de teléfono de 10 dígitos.
Format: (000) 000-0000.
Lugar de residencia
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
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Dominican Republic
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Northern Mariana
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Saint Barthelemy
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Sao Tome and Principe
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South Ossetia
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Sudan
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Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
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Tanzania
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Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
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Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
País
CURP
Correo electrónico
RFC
Recuerda escribir tu homoclave
Ocupación
Estoy interesado(a) en;
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Cotización y emisión de inversión, ahorro y retiro
Cotización y emisión de autos, camionetas y motos
Cotización y emisión de póliza de hogar
Cotización y emisión de póliza de negocio
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Gastos Médicos
Responder solo si estás interesado (a) en un seguro de este tipo. Contestar por cada miembro interesado (en caso de ser necesario)
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?
Padecí una enfermedad
Padezco una enfermedad
NO APLICA
¿Cuál?
¿Cuál es tu peso?
¿Cuál es tu altura?
¿Has tenido cirugías?
Sí
No aplica
Número de embarazos o partos
Consume alguna de las siguientes sustancias
Please Select
Bebidas alcohólicas
Tabaco
Drogas
NINGUNA
¿Utiliza motocicleta?
Please Select
Sí
NO APLICA
En caso de realizar actividades deportivas, mencione cuales son:
¿Viaja al extranjero?
Please Select
Sí
NO APLICA
En caso de tener algún hospital de su preferencia, mencione cual es:
Puede escribir más de uno.
¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades? Seleccione
Infarto cerebral, hemorragia cerebral, infarto al miocardio, enfermedad isquémica del corazón, fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia hepática, cirrosis hepática, VIH, SIDA, y/o lupus.
Transtornos y/o anomalías genéticas, cromosómicas, neurológicas y/o de desarrollo como Sindrome de Down, distrofia muscular, síndrome de Asperger, transtorno de espectro autista.
Diabetes Mellitus, hipertensión arterial, enfermedades de la columna vertebral, insuficiencia renal crónica, cualquier tipo de cáncer, tumor, maligno y/o linfoma en cualquier etapa.
Asma
Cualquier tipo de hernia
Cualquier enfermedad des estómago y/o de los intestinos donde se haya tenido alguna intervención y/o algún procedimiento quirúrgico.
Osteoporosis
Cualquier padecimiento de rodilla
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Enfermedades de la vesícula biliar y vías biliares
Artritis y/o Artrosis
Tumores, quistes y/o miomas mamarios
Tumores, quistes y/o miomas de útero y/o de ovario
Hepatitis B o Hepatitis C
Cualquier enfermedad de páncreas
Neumonía
Ninguna de las anteriores
¿Cuándo fue su última revisión médica?
-
Month
-
Day
Year
Date
¿Tiene o ha tenido algún problema al nacer que necesitará una intervención quirúrgica y/u hospitalización mayor a 3 días y/o se detectó algún problema al nacer mediante pruebas de laboratorio y/o gabinete?
Sí
No
¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual diferentes a las que se han preguntado previamente como Virus del Papiloma Humano, Sifilis, Gonorrea o Herpes?
Sí
No
RESPONDE SOLO SI ERES HOMBRE CON MÁS DE 50 AÑOS DE EDAD; ¿Cuándo fue su último examen de próstata?
RESPONDE SOLO SI ERES HOMBRE CON MÁS DE 50 AÑOS DE EDAD; Indica el resultado de la pregunta anterior, ¿anormal o normal?
RESPONDE SOLO SI ERES MUJER CON MÁS DE 25 AÑOS DE EDAD; ¿Cuándo fue su último papanicolau y/o coloscopia, ,mastografía y/o ultrasonido mamario?
RESPONDE SOLO SI ERES MUJER CON MÁS DE 25 AÑOS DE EDAD; Indica el resultado de la pregunta anterior, ¿anormal o normal?
¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas? Seleccione
Tos frecuente
Escurrimiento nasal
Flema matutina constante
Su boca, manos, pues y/o uñas de ponen moradas
Dolor opresivo en el pecho
Dificultad para respirar al hacer esfuerzo
Ninguno de los anteriores
¿Presenta o ha presentado aumento de volumen por hernia en su abdomen, ingles o testículos?
Sí
No
¿Tiene o ha tenido alguno de estos síntomas? Seleccione
Palpitaciones o sensación de que brinca su corazón
Dolor opresivo en su tórax
Le falta el aire al subir las escaleras, al caminar un poco o en reposo
Ninguno de los anteriores
¿Tiene o ha tenido alguno de estos síntomas? Seleccione
Desmayos frecuentes
Pierde usted el conocimiento
Se le paraliza el cuerpo
Movimientos anormales del cuerpo
Ninguno de los anteriores
¿Tiene o ha tenido alguno de estos síntomas? Seleccione
Ardor al orinar
Pérdida incontrolada de la orina
Color rojo o sangre cuando orina
Ninguna de las anteriores
¿Tiene o ha tenido alguno de estos síntomas? Seleccione
Sensación de que los objetos de mueven o giran a su alrededor
Tiene movimientos anormales de las manos o piernas
Arrastra la lengua para hablar o no puede pronunciar las cosas por su nombre
Ninguna de las anteriores
¿Tiene o ha tenido alguno de estos síntomas? Seleccione
Llanto fácil o llora más de 3 veces por semana sin causa
Pierde usted el control de sus emociones
Taquicardia
Temblores
Ninguna de las anteriores
¿Tiene o ha tenido alguno de estos síntomas? Seleccione
Sangrado frecuente de nariz, encías, moretones, manchas rojizas en la piel
Fiebre o sudoración nocturna que moje la ropa
Algún bulto o masa en el cuello, en axilas, en ingle u otras zonas
Ninguna de las anteriores
¿Tiene o ha tenido alguno de estos síntomas? Seleccione
Dolores musculares o articulares frecuentes
Deformaciones en sus manos o piernas
Ninguna de las anteriores
¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas? Seleccione
En el último año ha variado su peso (subir o bajar más de 10 kg), sin estar asociado a dieta o ejercicio
Tiene usted mucha sed, come más de lo normal y orina mucho
Tiene usted aumento de volumen en su cuello
Ninguna de las anterior
Favor de indicar si alguna vez has estado hospitalizado para recibir tratamiento por SARS-COV2 (COVID-19).
Sí
No
Favor de indicar si alguna vez has estado contagiado por SARS-COV2 (COVID-19) sin requerir hospitalización.
Sí
No
¿Ha requerido de alguna cirugía, tratamiento médico, hospitalización o ha tenido algún padecimiento distinto a los indicados anteriormente?
Sí
No
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Inversión, ahorro y retiro
Responde solo si estás interesado en un seguro de este tipo.
Mencione su origen de recursos
¿Cuál es su nivel máximo de estudios?
Please Select
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Licenciatura
Posgrado
Escriba el beneficio fiscal (Art. 93, 151, 185)
Selecciona el plazo deseado de ahorro
Please Select
5 años
10 años
15 años
20 años
25 años
Escriba un monto aproximado de aportación
MXN
Selecciona la frecuencia de tus aportaciones
Please Select
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Ajuste inflacionario
Escriba el nombre del beneficiario (a)
Nombre (s)
Apellidos
Fecha de nacimiento del beneficiario (a)
-
Month
-
Day
Year
Date
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Autos, camionetas y motos
Responde solo si estás interesando en este tipo de seguro.
Nombre del conductor habitual
Nombre (s)
Apellidos
Descripción completa del vehículo
Escribe detalladamente las condiciones físicas.
Tarjeta de circulación
Escribe el modelo del vehículo
Escribe el número de serie del vehículo
Escribe el número de placa del vehículo
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Póliza de hogar
Responde solo si estás interesado (a) en adquirir un seguro de este tipo.
Nombre del propietario o arrendatario
Nombre (s)
Apellidos
Dirección del inmueble
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Escribe los acabados del inmueble
Escribe los años de construcción del inmueble
Escribe la superficie del terreno
En metros cuadrados
Escribe el área de construcción del inmueble
En metros cuadrados
¿Cuenta con sistemas de seguridad?
Please Select
Sí
NO APLICA
Indica el valor aproximado de la propiedad
Selecciona el tipo de inmueble
Please Select
1
2
3
Describe e indica los valores del contenido del inmueble
Detalla
¿Cuánto tiene en cristales?
Indica que equipo electrónico que hay en la propiedad
Escribe que electrodomésticos hay en la propiedad
Indica que equipo electrónico móvil hay en la propiedad
Indica la suma asegurada
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Póliza de negocio
Responde solo si estás interesado (a) en adquirir este tipo de seguro.
Escribe el giro del negocio
Indica el tipo de construcción
Escribe el número de niveles
Escribe las medidas de seguridad
¿Cuánto tiene en cristales?
Escribe la experiencia siniestral en los últimos 3 años
Indica el valor del edificio
Indica el valor de los contenidos
Escribe que equipo electrónico móvil hay
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