Credit Card Authorization

Autorización de tarjeta de credito
En mi ausencia, como beneficiario financieramente responsable de los servicios de terapia para
Nombre del cliente *
Autorizo a Boundless Hope LLC a cargar mi tarjeta de crédito registrada. Esta transacción ocurrirá ya sea que se presten los servicios o si una cita se cancela tarde como se describe en el consentimiento informado. Puedo recibir un recibo directamente del comerciante de la tarjeta de crédito después de que se facturen los servicios.
Mi preferencia en el recibo se enviará por mensaje de texto/correo electrónico a: *
example@example.com
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