Formulário Pré-Consulta
Olá, seja bem-vinda(o) ao meu consultório de Neurologia! Buscando garantir uma melhor experiência de atendimento, peço que, por gentileza, você responda às perguntas abaixo. Todas as informações ficarão completamente em sigilo, tendo em vista o Código de Ética Médica. Qualquer dúvida, estou à disposição! Nos vemos em breve! Abraços, Dra. Sarah Diógenes. www.sarahdiogenesneuro.com
Nome Completo
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Data de Nascimento
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Dia
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Mês
Ano
Data
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Endereço completo
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Endereço
Endereço (continuação)
Cidade
Estado
CEP
Telefone:
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Format: (00) 000-0000.
E-mail
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example@example.com
Motivo da Consulta
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O paciente já tem o diagnóstico de alguma doença ou outra condição relevante? Se sim, qual/quais?
Está tomando alguma medicação?
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Sim
Não
Se sim, peço que liste: Nome do remédio, dose e horários que utiliza. (Se preferir, pode enviar as receitas via Whatsapp)
O paciente tem exames complementares (Laboratoriais, exames de imagem, eletroneuromiografia EEG, etc)?
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Sim
Não
Se sim, por favor, escrever ou ou enviar via Whatsapp.
Como você conheceu a Dra. Sarah Diógenes? Se indicação de amigos ou profissional de saúde, favor selecionar "Outro" e descrever quem indicou
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