Medizinischer Fragebogen

Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig. Zutreffendes bitte ankreuzen, unterstreichen und ergänzen.
Name

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beispiel@beispiel.de
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Nehmen Sie Medikamente ein ?

JANEINWenn ja, welche ?
Besteht eine Erkrankung am Herz-Kreislauf-System (Bluthochdruck, Herzinfarkt, etc.)?

JANEIN
Tragen Sie einen Herzschrittmacher oder eine künstliche Herzklappe?

JANEIN
Liegt eine Bluterkrankung, Blutarmut oder erhöhte Blutungsneigung (Gerinnungsstörung) vor?

JANEIN
Hatten Sie schon eine Beinvenenthrombose, Lungenembolie oder Schlaganfall?

JANEIN
Haben Sie neurologische (Epilepsie) oder psychische Erkrankungen ?

JANEIN
Haben oder hatten Sie Gelbsucht oder eine Leberentzündung?

JANEIN
Haben Sie Bauchwand- oder Leistenhernien ?

JANEIN
Haben Sie andere Erkrankungen (Tumorerkrankungen, Tuberkulose, Diabetes ?

JANEINWenn ja, welche ?
Wurden Sie bereits operiert?

JANEINWenn ja, welche Operationen und wann ?
Rauchen Sie regelmässig?

JANEIN
Zusatzfrage bei Frauen im gebärfähigen Alter: Können Sie schwanger sein oder Stillen Sie?

JANEIN
Wir bitten Sie uns umgehend Veränderungen bezüglich dieses medizinischen Fragebogens zu melden, da wir ansonsten das für Sie speziell adaptierte EMS Training nicht anpassen können und eine Haftung für Komplikationen nicht übernehmen können.
Datum
Unterschrift

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