I acknowledge that I have read and reviewed (or it has been read to me) all the information on this application. I Acknowledge, as represented by my signature below, the information that I provided above is true, voluntarily given by me, and that I have not intentionally provided false or fraudulent information. I have voluntarily given my consent written or verbally, knowingly and willingly provided the insurance agent the above information to assist me in enrolling on and off the marketplace health exchange. I Hereby Authorize Ana Castillo(NPN:17993930) or Lindsay Villada(NPN:19482550) at A Castle Coverage Agency to use information provided herein to help me enroll in a health insurance plan, dental, vision, hearing and/or any other services I elect.
Reconozco que he leído y revisado (o me han leído) toda la información de esta solicitud. Reconozco, como lo indica mi firma a continuación, que la información que proporcioné es veraz, la proporcioné voluntariamente y que no he proporcionado información falsa ni fraudulenta intencionalmente. He dado mi consentimiento voluntario, ya sea por escrito o verbalmente, para proporcionar al agente de seguros la información anterior para que me ayude a inscribirme dentro y fuera del mercado de seguros de salud. Por la presente, autorizo a Ana Castillo (NPN:17993930) o a Lindsay Villada (NPN:19482550) de A Castle Coverage Agency a utilizar la información aquí proporcionada para ayudarme a inscribirme en un plan de seguro médico, dental, de la vista, auditivo o cualquier otro servicio que elija.