I acknowledge that I have read and reviewed (or it has been read to me) all the information on this application. I Acknowledge, as represented by my signature below, the information that I provided above is true, voluntarily given by me, and that I have not intentionally provided false or fraudulent information. I have voluntarily, knowingly and willingly provided the insurance agent the above information to assist me in enrolling on and off the exchange. I Hereby Authorize _Ana Castillo/Lindsay Villada_ Insurance Agent/broker to use information provided herein to help me purshase life,
health, annuity insurance and other services.
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Reconozco que he leído y revisado (o me han leído) toda la información de esta solicitud. Reconozco, como lo representa mi firma a continuación, que la información que proporcioné anteriormente es verdadera, la proporcioné voluntariamente y que no he proporcionado intencionalmente información falsa o fraudulenta. He proporcionado voluntariamente, a sabiendas y voluntariamente al agente de seguros la información anterior para ayudarme a inscribirme dentro y fuera del intercambio. Por la presente autorizo a _Ana Castillo/Lindsay Villada_ Agente/corredor de seguros a utilizar la información proporcionada en este documento para ayudarme a comprar vida,
seguros de salud, anualidades y otros servicios.