ALDEA DE LAS ALTURAS DE ARLINGTON
SERVICIOS SOCIALES INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA
ESTE AVISO DESCRIBE COMO MEDICO INFORMACION ACERCA DE USTED PU EDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE Y COMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR LEALA CUIDADOSAMENTE

El pueblo de las alturas de Arlington ("aldea") está obligada por ley a mantener la privacidad de cierta información de salud confidencial conocido como información de salud protegida o PHI y darle un aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su PHI. El pueblo está obligado a acatar los términos de la versión de este aviso actualmente en efecto.

Usos y divulgaciones de PHI: El pueblo puede usar PHI para operaciones de tratamiento y cuidado de la salud, en la mayoría de los casos sin su permiso por escrito de. Ejemplos de nuestro uso de su PHI:

Para el tratamiento: Esto incluye cosas tales como obtención de información verbal y escrita sobre su dolencia y el tratamiento de usted, así como de otros, como médicos y enfermeras quienes dan órdenes para permitirnos ofrecer tratamiento para usted. Puede dar su PHI a otros proveedores de salud involucrados en su tratamiento y puede transferir su PH] por radio, teléfono, internet o fax al centro hospital o despacho.

Para el pago: Esto incluye cualquier actividad que realizamos con el fin de obtener un reembolso por los servicios que brindamos para usted, incluyendo las cosas tales como Ia presentación de facturas a las compañías de seguros. hacer las determinaciones de la necesidad médica y recolección de cuentas pendientes.

Para operaciones atención medica: Esto incluye las actividades de aseguramiento de calidad, licencias, y programa as de capacitación para asegurar que nuestro personal cumplir con nuestros estándares de atención y seguir establecieron políticas y procedimientos, así como algunas otras funciones de gestión.

Uso y divulgación de la PHI sin su autorización: La aldea está permitida utilizar PHI sin su autorización o la oportunidad de objeto, en determinadas situaciones y no esté prohibido por una ley del estado más estricta, incluyendo:

Para el tratamiento o actividades de operaciones de atención medica de otro médico que lo atiende;

• Para las actividades de atención médica y legal cumplimiento;
• Un miembro de la familia, otro pariente o cercano amigo personal o otro individuo involucrado en su cuidado si obtenemos su acuerdo verbal para hacerlo o si le damos la oportunidad de objetar dicha divulgación y no levanta una objeción y en otras circunstancias donde somos capaces de obtener su acuerdo y creo que la divulgación es en su mejor interés;
• A la autoridad de salud pública en ciertas situaciones como exige la ley (tal como informe abuso, negligencia o violencia domestica);
• Para actividades de supervisión de salud incluyendo auditorias o investigaciones gubernamentales, inspecciones, procedimientos disciplinarios y otras acciones administrativas o judiciales emprendidas por el gobierno (o sus contratistas) por ley para supervisar el sistema de salud;
• Para procesos judiciales y administrativos, según lo requerido por una orden judicial o administrativa, o en algunos casos en respuesta a una citación u otro proceso legal;
• Para las actividades de aplicación de la ley en situaciones limitadas, como por ejemplo al responder a una orden judicial;
• Para Ios militares, defensa nacional, seguridad y otras funciones especiales de gobierno;
• Para evitar una amenaza grave para Ia salud y la seguridad de una persona o el público en general; Para propósitos de compensación de trabajadores y en cumplimiento de las leyes de compensación a los trabajadores;
• Para médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias para la identificación de una persona fallecida, determinar la causa de muerte, o que en sus deberes como autorizadas por la ley;
• Si usted es un donante de órganos, podemos divulgar información médica a organizaciones que manejen el trasplante del órgano contratación u órganos, ojos o tejidos o a un banco de donación de órganos, según sea necesario para facilitar la donación de órganos y trasplante;
• Para proyectos de investigación, pero esto estará sujeto a supervisión estricta y aprobaciones;
• También podemos utilizar o divulgar información medica acerca de usted de una manera que no personalmente no identificarle o revelar quién eres.

Cualquier otro uso o divulgación de la PHI, distintos de los enumerados anteriormente, solo se realizará con su autorización por escrito y que incluye notas de psicoterapia, otros que para llevar a cabo nuestras propias operaciones de tratamiento. pago o cuidado de la salud.

Usted puede revocar su autorización en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que ya hemos utilizado o divulgado información medica al amparo de dicha autorización.

Derechos del Paciente: Como paciente, tienes una serie de derechos con respecto a su PHI, incluyendo: El derecho a acceder, copiar o inspeccione su PHI. Esto significa que usted puede inspeccionar y copiar la mayoría de la información medica que mantenemos sobre usted. Normalmente le proporcionaremos acceso a esta información dentro de 30 días de su solicitud. También podemos cobrarle una cuota razonable por copiar cualquier información medica que usted tiene el derecho de acceso. En circunstancias limitadas, podemos negarle el acceso a su información médica, y puede atraer ciertos tipos de negaciones. Tenemos disponibles formularios para solicitar acceso a su PHI y nos proporcionara una respuesta por escrito si negamos que accede y hacerle saber sus derechos de apelación. Usted también tiene derecho a recibir comunicaciones confidenciales de su PHI. Si manutenemos su información médica en formato electrónico, usted tiene derecho a obtener una copia de esa información en formato electrónico, Si usted desea inspeccionar y copiar su información médica, usted debe contactar a nuestro oficial de privacidad.

El derecho a modificar su PHI: Usted tiene el derecho a pedirnos que enmendemos la información médica a escrita que podamos tener sobre usted. Generalmente nos enmendemos su infom1acion dentro de 60 días de su solicitud y notificarle cuando hemos modificado la información. Estamos autorizados por la ley para negar su petición para enmendar su información medica solo en determinadas circunstancias, como cuando creernos que es correcta la información que nos ha pedido modificar. Si usted desea solicitar que corrijamos la información medica que tenemos sabre usted, póngase en contacto con nuestro oficial de privacidad.

El derecho de solicitar una contabilidad: Puede solicitar una contabilidad de nosotros de divulgaciones de su información medica que hemos hecho en los seis años anteriores a la fecha de su solicitud. No estamos obligados a darle cuentas de información hemos usada o divulgada para efectos del tratamiento u operaciones de atención médica, o cuando compartimos su inf01macion medica con nuestros socios de negocios, como un centro médico de/a que nos hemos transportado usted. También no estamos obligados a darle cuentas de nuestros usos de la información de salud protegida para que usted ya nos haya dado autorización por escrito. Si usted desea solicitar una cuenta, póngase en contacto con nuestro oficial de privacidad.

El derecho a solicitar que restrinjamos a los usos y divulgaciones de su PHI: Usted tiene el derecho a solicitar que restrinjamos como usamos y divulgamos su información medica que tenemos sobre usted. El pueblo no está obligado a aceptar restricciones solicita, pero restricciones acordaron por nosotros por escrito son vinculantes. Sin embargo, si la información nos pide para restringir es necesaria para proporcionarle tratamiento de emergencia, entonces podríamos divulgar la PHI a un proveedor de atención médica para brindarle tratamiento de emergencia.

Información de salud protegida el derecho a la notificación de una violación de no seguro: Si hay una brecha de PHI le notificaremos puntualmente como exige la ley. Si prefiere que se le notifique acerca de las infracciones por correo electrónico, póngase en contacto con el oficial de privacidad. También puede retirar su consentimiento a recibir aviso por correo electrónico en cualquier momento poniéndose en contacto con el oficial de privacidad.

Internet, correo electrónico y el derecho a obtener copia de aviso de papel bajo petición: Usted tiene el derecho a solicitar que nos comuníquenos con usted sabre asuntos médicos de cierta manera o en cierto lugar. Por favor haga tal solicitud por escrito especificando como o donde desea ser contactado. Nos adaptaremos a las solicitudes razonables.

Si usted nos permite, nos enviara esta notificación por correo electrónico en vez de en papel y siempre puede solicitar una copia impresa de la notificación.

Revisiones al aviso: El pueblo se reserva el derecho de cambiar los términos de este aviso en cualquier momento, y los cambios serán efectivos inmediatamente y serán aplicables a toda la información de salud protegida que mantenemos. Cualquier cambio material en la nota será publicado en nuestras instalaciones y publicada en nuestro sitio web, si mantenemos una puntualmente. Usted puede obtener una copia de la versión más reciente de este aviso por ponerse en contacto con el oficial de privacidad.

Sus derechos legales y quejas: Usted también tiene derecho a quejarse a nosotros o al Secretario del Departamento de salud y servicios human as de los Estados Unidos si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados. No se ser represalias contra en ninguna manera para archivar una queja con nosotros o al gobierno. Si usted tiene preguntas, comentarios o quejas, usted puede dirigir todas las consultas a nuestro oficial de privacidad.

Información del oficial de privacidad:

Oficial de Privacidad, Departamento Legal, Aldea de Arlington Heights, 33 South Arlington Heights Road, Arlington Heights, Illinois 60005; (847) 368-5000

COPIA DE RESIDENTE

Derechos. Responsabilidades y Limites de la Confidencialidad

Servicios prestados por la división de servicios de la aldea de las alturas de Arlington-Social están reservados para solo para residentes de Arlington Heights. Ayuda financiera está reservada para los residentes que actualmente están experimentando una situación de emergencia. Este programa está pensado como una medida provisional temporal, no una solución a largo plazo. Fondos de asistencia de emergencia no son proporcionados por entidades federales o estatales. Los residentes pueden aplicar una sola vez dentro de un plazo de 18 meses y fondos reciben basado en necesidad financiera, ingresos y las dificultades en el momento de la ingesta. Los solicitantes deben cumplir la pauta de ingresos del 300% por debajo de la línea de pobreza. Primera vez los aspirantes se dará prioridad Donaciones en especie y fondos del ejército de salvación pueden estar disponibles para los residentes de Arlington Heights no incorporadas.

Para programas basados en una escala, los participantes deben pagar su parte o se suspenderá el subsidio. Becas ni subsidios otorgados se aplicarán a futuros descuentos solamente y no se puede utilizar para el reembolso de los pagos ya efectuados. Becas y subsidios expiran un afio desde la fecha de aprobación a menos que se indique Io contrario.

Todos los servicios son confidenciales hasta el grado permitido por la ley, con excepción de situaciones informes obligatorias, que incluyen, pero no se puede limitar a: 1) Ia divulgación de un plan o intención de dañar, 2) la divulgación de un plan o intención de dañar a otra persona 3) divulgación o peligro de abuso o negligencia de niños o adultos vulnerables o 4) incapacidad para cuidar de uno de uno mismo. En estas circunstancias existe un deber de actuar y prevenir para mantener la seguridad de los residentes, otros individuos y la comunidad.

Testifico que toda la información proporcionada es exacta y completa. He recibido una copia de la notificación de HIPPA. Entiendo que mi negativa a divulgar información requerida me descalificara de recibir asistencia.

Para bueno y valioso examen reconocido en el presente, el abajo firmante se liberar, indemnizar y mantener indemne la aldea y su oficial, agentes, pasantes y empleados de cualquier y toda responsabilidad, perdidas o daños, incluyendo honorarios y costos de abogados defensa que el pueblo pueda sufrir como consecuencia de las reclamos, demandas, trajes, acciones o procedimientos de cualquier tipo o naturaleza, de la forma resultante de Ia recepción del abajo firmante de servicios, incluyendo pero no limitado a, cualquier alimento, ropa u otro tipo de asistencia ya sea monetaria o Si no obtiene por el abajo firmante para su uso o beneficio, o algún familiar, amigo o uso asociado. El abajo firmante, en su propio costo, aparecerá, defender y pagar todos los honorarios de los abogados y todos los costos y otros gastos derivados de ella o incurridos en conexión con ella; y, si cualquier sentencias serán prestados contra el pueblo en dicha acción, los abajo firmantes en su propio gasto, satisfacer y descarga igual

A veces, se nos pide compartir historias anónimas de residentes que han recibido asistencia a través de nuestro programa. Nombres y datos identificativos son eliminados o alterados para proteger la 

confidencialidad del cliente. Por favor indique si su consentimiento o negarse a tener su historia anónimamente compartido:

Usted puede revocar su autorización en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que ya hemos utilizado o divulgado información medica al amparo de dicha autorización. 

CAP y Los Solicitantes de Beca de Parque

Por favor lea la aplicación. Cualquier infonnaci6n necesaria no incluida se traducirá en retrasos en el proceso. Solo familias con todos los documentos requeridos adjuntadas se aceptarán para su procesamiento.

1. COMPROBANTE DE DOMICILIO DE ARLINGTON HEIGHTS:  

• Licensia de conducir, identificación del estado, o Identificacion del país con la direccion de Arlington Heights.
• Para los Niños, aceptaremos formularios escolares con su nombre y direccion de Arlington Heights.

2. ARRENDAMIENTO O DECLARACIÓN DE HIPOTECA. 

3. CUENTA DE UTILIDAD

• Gas o electricidad. no facturas telefonicas.

4. DECLARACIÓN BANCARIA O PERFIL DE CAMBIO DE MONEDA DE LOS ULTIMOS 30 DIAS

• Una declaracion detallada de los ultimos 30 dias.

5. INGRESOS TOTALES DEL HOGAR

• Todo lo que corresponda: comprobantes de pago de 3 meses con la duración del periodo de pago indicado O carta de concesión actual de Incapacidad, Seguro Social o Desempleo O formulario W2 0 Declaración de impuestos (si es igual al monto actual)

Asistencia Financiera: Gastos Mensuales

INFORMACION DEL APLICANTE

Todas las preguntas a continuación son información obligatoria para todos los miembros del hogar. La información demográfica se requiere para cumplir con los requisitos de HUD y se utiliza solo con fines de investigación.