Athens Parent Wellbeing Formulario de Apoyo
Si le gustaría apoyo de compañero o servicios de terapia por favor llene esta forma completamente. Gracias!
Nombre
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Correo Electrónico
example@example.com
Domicilió
Street Address
Street Address Line 2
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State / Province
Postal / Zip Code
En cual condado vive?
Numero de Teléfono
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Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Date
Como supo de este programa/servicio?
Donde trabajas? Quantos horas a la semana?
Tiene hijo(a)s? Si si, cuales son sus edades? Hay cualquier otra información que le gustaría dar?
Actualmente, esta embarazada? Si si, cual es la fecha estimada del parto?
Cuales son sus pronombres preferidos?
Ellos/Los/Suyos
Ella/La/Suya
El/Le/Suyo
Raza o el origen etnico?
Nombre de Persona de Emergencia
First Name
Last Name
Número de Teléfono para Persona de Emergencia
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Me gustaría que me asignaran un terapeuta profesional por hasta 12 sesiones.
Sí
No ahora
En este programa, usted paga lo puede y APW paga el resto a la/el terapista directamente. Quanto quieres pagar por sesión? Cualquier cantidad está bien.
Esta interesado en recibiendo terapia profesional (Me gustaría hablar con una/un consejera(o) de salud mental).
Sesiones presenciales (iré a su oficina)
Telesalud (en la computadora de mi casa o lugar de trabajo)
No tengo una preferencia fuerte
Me gustaría conocernos en persona, pero necesitaría cuidado de niños. (ReBlossom 625 Barber St. #160)
¿En qué idioma te gustaría la terapia? Español o Inglés
Si le gustaría servicios de Terapia Profesional, y tiene seguro medico, cual Compañía tiene? (El seguro medico no es requerido).
Si esta interesado en Terapia Profesional, cuales dias de la semana o tiempos del dia seria mejor para usted para ver el/la terapista?
En la mañana
En la tarde
En la noche
Cuales son sus felicidades mas grandes en su camino de ser padre/madre?
Cuales son sus dificultades mas grandes en su camino de ser padre/madre?
Que le gusta hacer para divertirse o para el auto-cuidado? Tiene el tiempo para hacerlo?
Tiene alguna historia de depresión, ansiedad, o otro problema relacionado a la salud mental que debamos saber?
Tiene un sistema de apoyo? Familiares o amigos que viven cerca de usted? O que viven lejos?
Como se siente en este momento?
Pensamientos finales: Hay alguna otra cosa o información que le gustaría decirnos o que cree que debemos de saber?
1) Entiendo que si estoy buscando servicios de terapia, es requerido que responda a mi terapista cuando me contacten. No desapareceré, ni terminaré contacto sin previo aviso o sin dar explicaciones. Yo completaré y asistiré a todas mis citas. Si no cumplo con una cita, sin aviso de 24 horas, entiendo que puedo perder mi beca. Si estoy buscando servicios de apoyo de compañero(a), voy a responder a mi TheraParent, y no terminaré o cortaré contacto sin aviso o sin explicaciones previamente.
2) Valoramos tu privacidad, y la relación entre tu y tu terapeuta o TheraParent; sin embargo también sabemos que ellos(as) como personas de apoyo pueden necesitar apoyo durante los servicios. Ellas(os) pueden contactar a nuestro equipo para obtener más recursos y/o estrategias para ayudarte. Es importante saber que tenemos tu bienestar en mente. Por favor firme, indicando que entiende.
3) Entiendo que si creo estar en una mentalidad de suicidio o de herir a mi(s) hijo(s), que hay servicios de emergencia disponibles 24/7 con Georgia Crisis & Access Line 1-800-715-4225. Postpartum Support International (Apoyo internacional del posparto) (www.postpartum.net) tiene la linea 1-800-944-4773 empuja 1 para Español. Por favor firme que entiende que tiene acceso a estos recursos (escribalos o tomele una foto a esta información). Athens Parent Wellbeing y sus miembros, tu terapeuta, apoyo de compañero y su equipo no serán responsables/culpables en ninguna manera por cualquier riesgo, peligro, injuria, daños, o lastimaduras a ti o tu familia. Por favor firme si está de acuerdo y entiende.
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