Formulaire SYGOM

ENGAGEMENT DE REDEVANCE SPECIALE

Pour les redevables dotables en bacs de collecte
REFERENCES ADMINISTRATIVES
Nom de la structure gestionnaire :
Raison sociale :
Adresse :

Numéro & Rue

Complément

VilleState / Province

Code Postal
Téléphone :
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Email
exemple@exemple.com
SIRET :
Code APE :
Titre et nom du représentant légal :

REFERENCES COLLECTE DES DECHETS
Nom du site collecté :
Titre et nom du responsable du site :
Adresse :

Numéro & Rue

Complément

VilleState / Province

Code Postal
Téléphone :
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Email :
exemple@exemple.com
Activité principale :

Entreprise commercialeEntreprise artisanaleEntreprise agricoleEntreprise industrielleAssociationAdministrationEtablissement d'enseignementAutre
Nom du référent pour la collecte des déchets :
Fonction :
Téléphone :
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Email
exemple@exemple.com
Adresse de présentations des bacs :

Numéro & Rue

Complément

VilleState / Province

Code Postal

Volume de déchets collectés par semaine :

	Nombre de bacs pour la collecte des ordures ménageres	Nombre de bacs pour la collectes des déchets recyclables
120 Litres
240 Litres
360 Litres
770 Litres
TOTAL FACTURE

INFORMATIQUES ET LIBERTES
Les informations recueillies par le SYGOM font l'objet d'un traitement informatique destiné à gérer la redevance spéciale.Les données sont conservées pendant la durée de la prestation et à usageinterne. Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative àl'informatique aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d'un droitd'accès, de rectification et d'opposition, et aux informations qui vousconcernent, en vous adressant à contact@sygom.fr.
SIGNATURE
La signature du présent document vaut acceptation du règlement de Redevance Spéciale en vigueur.

Il est rappelé que le redevable est tenu d’informer le SYGOM dans les plus brefs délais de tout changement relatif aux renseignements figurant dans la présente fiche, notamment pour permettre toute communication d’une éventuelle modification des tarifs.

Ceux-ci sont consultables à tout moment via le site Internet du SYGOM ou par affichage situé au siège du SYGOM.
Date :
Nom & Prénom :

PrénomNom
Signature :

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