VKK Baby Førstegangs Spørgeskema uden redirect

1

Fulde navn* This field is required.

fornavn

efternavn

2

E-mail* This field is required.Så modtager du en kvittering for din besvarelse.

example@example.com

3

CPR-nummer.* This field is required.For at vi kan oprette en journal på dit barn.

######-####

4

Telefonnummer* This field is required.Hvor vi kan kontakte dig, hvis vi har yderligere spørgsmål.

5

Hvad var babys fødselsvægt og længde?* This field is required.Vægt i Gram og længde i cm.

6

Hvordan var din fødsel og tidslængde?* This field is required.Oplevede du noget stressende eller komplikationen? Var der brug for hjælp?

7

Hvor har du mest ondt?: (overskriften)* This field is required.

Nakke, skulder eller arm smerter.

Midt ryg smerter. (mellem skulderbladene)

Lænd, bækken/ hofte eller ben smerter

Hovedpine eller svimmelhed

Hånd eller fod

Andet.

8

Hvornår bemærkede du et problem?* This field is required.Har du ikke en præcis dato.. så bare cirka omkring.

Dato

9

Hvor har du mest ondt?: (nakke)* This field is required.

Nakke smerter.

Skulder smerter.

Arm smerter.

Kraftnedsættelse i armen.

Snurrende/sovende følelse i armen.

Brændende/Svigende fornemmelse i armen.

Udtalt træthed. (generelt uoplagt)

Feber.

Uforklarligt Vægttab.

10

Hvor har du mest ondt?: (Hoved)* This field is required.

Nakke smerter.

Skulder smerter.

Svimmelhed.

Synsforstyrrelser eller kvalme.

Udtalt træthed (generelt uoplagt).

Feber.

Uforklarligt Vægttab.

12

Hvor har du mest ondt?: (Midt-ryggen)* This field is required.

Midt ryg smerter. (mellem skulderbladene)

Skulder smerter.

Snurrende/sovende/brændende følelse omkring brystet.

vejrtræknings besvær.

Udtalt træthed (generelt uoplagt)

Feber

Uforklarligt Vægttab

13

Tegn din smerte.Marker hvor det generer dig. Venstre/front & Højre/bag.

14

Tegn din smerte.Marker hvor det generer dig. Venstre/front & Højre/bag.

15

Hvor mange timers gråd oplever I?* This field is required.Evt. også uddybende forklaringer. Er der tidspunkter i døgnet hvor det er værst?

16

Har baby en favorit side?* This field is required.Evt. også uddybende forklaringer. Er der tidspunkter i døgnet hvor det er værst?

17

Fortæl hvad du ellers oplever af symptomer?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.

18

* This field is required.Hvor ondt har du lige nu? Skub markøren til et tal mellem 1-10 (10 er værst mulige)

19

Har du oplevet denne problemstilling tidligere?.* This field is required.

Ja

Nej

20

Hvad provokerer situationen? Hvordan?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.

21

Hvad kan du gøre for at lindre situationen? Hvordan?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.

22

Har baby været undersøgt for den aktuelle problemstilling ved andre? f.eks. lægen eller fysioterapeut.* This field is required.

Læge

Fysioterapeut

Andre

Ingen

23

Har du fået området du søger behandlet røntgen undersøgt, eller anden form for billed-diagnostik?* This field is required.

Ja

Nej

24

Hvor blev undersøgelsen foretaget, må vi indhente rapporten/billederne?Tidligere undersøgelser kan indhentes. Ved at svare her giver du samtykke hertil.

25

Hvilken undersøgelse blev foretaget og af hvad?F.eks. Røntgen billede eller Ultralyds undersøgelse.

26

Hvornår er den lavet?behøver ikke at være præcis dato.

27

Har baby andre kendte sygdomme?Det er dit ansvar at vi får alle oplysninger med..

28

Har baby tidligere været indlagt eller opereret?Det er dit ansvar at vi får alle oplysninger med..

29

Tager baby medicin?Det er dit ansvar at vi får al medicin med.

30

Har du/baby et tidligere uheld/ulykke eller trauma til området?Det er dit ansvar at vi får al information med.

31

Må vi udveksle sundheds oplysninger med din læge?.* This field is required.Vi vil gerne vide om din læge har noget vi bør vide.

Ja

Nej

32

Har du en sundheds-forsikring som skal dække dine behandlinger?.* This field is required.

Ja

Nej

33

Underskrift* This field is required.Dette gør du med din mus eller finger på skærmen, hvis den et trykfølsom.

Clear