Cadastro Dr Davi Neves

1
Atualmente só temos disponibilidade para consultas On-Line.* Este campo é obrigatório.
Tudo bem podemos prosseguir
2
Quem preencherá este cadastro?* Este campo é obrigatório.
Estou preenchendo para eu mesmo (a)
Estou preenchendo para uma criança ou adolescente.
3
Para quem será realizado este cadastro?* Este campo é obrigatório.
Criança ( a partir de 12 anos )
Adolescente (13 a 17 anos)
4
Responsável pelo cadastro* Este campo é obrigatório.
Nome próprio
Sobrenome
5
Digite seu e-mail para confirmarmos sua consulta* Este campo é obrigatório.Por favor confira se o seu e-mail foi escrito corretamente.
example@example.com
Confirme seu Email
6
Informe seu celular* Este campo é obrigatório.
7
Qual seu parentesco com a criança ou adolescente?* Este campo é obrigatório.Pai, Mãe, Tio, Tia, etc.
8
IMPORTANTE: a partir daqui responda as próximas perguntas do formulário em 1ª pessoa, como se você fosse a criança ou o (a) adolescente.* Este campo é obrigatório.
Entendi, podemos prosseguir. 😊
9
Escolha uma opção para agendarmos sua consulta.* Este campo é obrigatório.
Desejo encaixe o mais rápido possível.
Desejo agendar para as próximas semanas.
10
Qual seu nome?* Este campo é obrigatório.Ou nome da criança ou adolescente (caso esteja preenchendo este cadastro para uma delas).
Nome próprio
Sobrenome
11
Qual seu sexo? * Este campo é obrigatório.
Masculino
Feminino
Outro
12
Qual sua idade?* Este campo é obrigatório.
06 anos
07 anos
08 anos
09 anos
10 anos
11 anos
12 anos
13 anos
14 anos
15 anos
13
Qual sua idade?* Este campo é obrigatório.
60 anos
14 anos
15 anos
16 anos
17 anos
18 anos
19 anos
20 anos
21 anos
22 anos
23 anos
24 anos
25 anos
26 anos
27 anos
28 anos
29 anos
30 anos
31 anos
32 anos
33 anos
34 anos
35 anos
36 anos
37 anos
38 anos
39 anos
40 anos
41 anos
42 anos
43 anos
44 anos
45 anos
46 anos
47 anos
48 anos
49 anos
50 anos
51 anos
52 anos
53 anos
54 anos
55 anos
56 anos
57 anos
58 anos
59 anos
60 anos
14
Digite seu e-mail para confirmarmos sua consulta* Este campo é obrigatório.
example@example.com
Confirme seu Email
15
Qual o numero do seu celular? * Este campo é obrigatório.Relaxa, sem ligações de Telemarketing.
16
Você já passou em consulta com algum Psiquiatra?
Sim. Já fiz ou faço acompanhamento Psiquiátrico.
Não. Nunca fiz nenhum acompanhamento Psiquiátrico.
17
Você se encaixa em qual perfil?* Este campo é obrigatório.
Não conheço meu Diagnóstico, mas desejo descobrir.
Tenho suspeita do meu Diagnóstico e desejo confirmá-lo.
Já tenho um Diagnóstico fechado e desejo acompanhamento.
18
Informe seu Diagnóstico ou Suspeita* Este campo é obrigatório.
Autismo
TDAH
Depressão
Transtorno Obsessivo Compulsivo
Bipolaridade
Transtorno Opositivo Desafiador
Demência
Esquizofrenia
Transtorno afetivo bipolar
Distúrbios Alimentares
Tourette
Outros
19
Descreva seu Diagnóstico ou Suspeita abaixo.Se você não tem nenhum Diagnóstico ou Suspeita pode pular para a próxima questão.
20
Você tem alergia a alguma substância ou medicação?* Este campo é obrigatório.
Sim
Não
Não sei
21
Informe sua alergia a medicação abaixo. Se você não tem nenhuma alergia medicamentosa pode pular para a próxima questão..
22
Esta consulta tem um valor que será combinado com você, após nosso primeiro contato.
😉 Entendi.
23
Como deseja confirmar sua consulta?* Este campo é obrigatório.Caso deseje confirmar via Whatsapp o seu aplicativo abrirá automaticamente no computador ou celular.
E-mail - sua consulta será confirmada por e-mail
WhatsApp - seu aplicativo abrirá para confirmação
24
Como deseja confirmar a consulta da criança?* Este campo é obrigatório.Caso deseje confirmar via Whatsapp o seu aplicativo abrirá automaticamente no computador ou celular.
E-mail - sua consulta será confirmada por e-mail
WhatsApp - seu aplicativo abrirá para confirmação
25
Como deseja confirmar a consulta do (a) adolescente?* Este campo é obrigatório.Caso deseje confirmar via Whatsapp o seu aplicativo abrirá automaticamente no computador ou celular.
E-mail - sua consulta será confirmada por e-mail
WhatsApp - seu aplicativo abrirá para confirmação
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