Summer CAMP Καρδίτσα (18-21.06.24) - EOK | ΦΟΡΜΑ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΓΟΝΕΑ/ΚΗΔΕΜΟΝΑ, ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΑΘΛΗΤΗ & ΔΗΛΩΣΗΣ ΣΥΓΓΕΝΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

Καλοκαιρινο CAMP EOK

Καρδίτσα 18/21.06.2024
ΦΟΡΜΑ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΓΟΝΕΑ / ΚΗΔΕΜΟΝΑ, ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΑΘΛΗΤΗ & ΔΗΛΩΣΗΣ ΣΥΓΓΕΝΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ
1. ΦΟΡΜΑ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΓΟΝΕΑ / ΚΗΔΕΜΟΝΑ
Ονοματεπώνυμο Αθλητή/τριας Σωματείου:*
Ημερομηνία Γέννησης Αθλητή/τριας:*

DayMonthYear
Date
Ονοματεπώνυμο Γονέα/Κηδεμόνα:*
Πατρώνυμο Γονέα/Κηδεμόνα*
Διεύθυνση κατοικίας:*
Email:*
example@example.com
Τηλέφωνο άμεσης επικοινωνίας*
Αθλητικό Σωματείο που ανήκει ο αθλητής:*
Ένωση / Τοπική Επιτροπή στην οποία ανήκει το Αθλητικό Σωματείο:*
2. ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΘΛΗΤΗ
ΈΧΕΙ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΤΕΙ ΠΟΤΕ ΚΑΤΙ ΑΠΟ ΤΑ ΑΚΟΛΟΥΘΑ;
Α. ΣΠΑΣΜΟΙ*

NAIOXI
Δώστε μας, σας παρακαλούμε, περισσότερα στοιχεία (τι είδους, συχνότητα, αιτιολογία κ.α.):
Β. ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ*

NAIOXI
Δώστε μας, σας παρακαλούμε, περισσότερα στοιχεία (τι είδους, συχνότητα, αιτιολογία κ.α.):
Γ. ΑΛΛΕΡΓΙΑ*

NAIOXI
Δώστε μας, σας παρακαλούμε, περισσότερα στοιχεία (τι είδους, συχνότητα, αιτιολογία κ.α.):
Δ. ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΣΕ ΦΑΡΜΑΚΑ*

NAIOXI
Δώστε μας, σας παρακαλούμε, περισσότερα στοιχεία (τι είδους, συχνότητα, αιτιολογία κ.α.):
Ε. ΛΙΠΟΘΥΜΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ*

NAIOXI
Δώστε μας, σας παρακαλούμε, περισσότερα στοιχεία (τι είδους, συχνότητα, αιτιολογία κ.α.):
ΣΕ ΜΙΚΡΟΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥΣ Η ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΑΜΑΤΑ ΣΥΝΤΟΜΑ (15’)*

NAIOXI
Δώστε μας, σας παρακαλούμε, περισσότερα στοιχεία (υπάρχει διαγνωσμένη αιτία; εάν ναι, ποια;):
ΈΧΕΙ ΠΕΡΑΣΕΙ ΚΑΠΟΙΑ ΑΛΛΗ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΑΡΡΩΣΤΙΑ;*

NAIOXI
Δώστε μας, σας παρακαλούμε, περισσότερα στοιχεία (ποια, πότε, τι άλλο πρέπει να γνωρίζουμε γι᾽αυτό;):
ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΕΙ ΝΥΧΤΕΡΙΝΗ ΕΝΟΥΡΗΣΗ;*

ΝΑΙΟΧΙΣΥΧΝΑΜΕΡΙΚΕΣ ΦΟΡΕΣΠΟΤΕ
ΥΠΝΟΒΑΤΕΙ;*

ΝΑΙΟΧΙΣΥΧΝΑΜΕΡΙΚΕΣ ΦΟΡΕΣΠΟΤΕ
ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ ΤΩΡΑ ΥΠΟ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ;*

NAIOXI
Δώστε μας, σας παρακαλούμε, περισσότερα στοιχεία (τι είδους φαρμακευτική αγωγή; τι άλλο πρέπει να γνωρίζουμε;):
ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΠΟΙΟ ΑΛΛΟ ΘΕΜΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΣΑΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΙ Η ΕΟΚ, ΤΟ ΠΡΟΠΟΝΗΤΙΚΟ ΚΑΙ ΤΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΕΠΙΤΕΛΕΙΟ ΤΗΣ ΔΙΟΡΓΑΝΩΣΗΣ;*

NAIOXI
Δώστε μας, σας παρακαλούμε, όσον το δυνατό περισσότερα στοιχεία:
3. ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΓΕΝΙΚΟΥ ΠΡΩΣΟΠΟΥ (Α’ ΒΑΘΜΟΥ) ΓΙΑ ΑΔΕΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ ΣΕ ΑΓΩΝΕΣ ΤΟΥ ΧΡΙΣΤΟΥΓΕΝΝΙΑΤΙΚΟΥ CAMP 2023 (ΠΟΡΤΑΡΙΑ)
Ονοματεπώνυμο συγγενικού προσώπου#1 :*
Ονοματεπώνυμο συγγενικού προσώπου#2*
Ονοματεπώνυμο συγγενικού προσώπου#3*
Ονοματεπώνυμο συγγενικού προσώπου#4*
Ονοματεπώνυμο συγγενικού προσώπου#5*
Χρήσιμες οδηγίες για την παρουσία σας στο γήπεδο:

1. Για την είσοδό σας στο γήπεδο, θα πρέπει να προσκομίσετε έγγραφο ταυτοπροσωπίας (ταυτότητα/διαβατήριο)

2. Δεν θα επιτραπεί η είσοδος σε άτομα που δεν είναι εγγεγραμμένα στη λίστα

3. Κατά τη διάρκεια των αγώνων απαγορεύεται η βιντεοσκόπηση με οποιοδήποτε μέσο (κινητό, κάμερα, κα.)
Ημέρα & Ώρα:*
Ο ασκών τη γονική μέριμνα/κηδεμόνας:*
Ονοματεπώνυμο
Ο ασκών τη γονική μέριμνα/κηδεμόνας*

Clear
Should be Empty:

Καλοκαιρινο CAMP EOK

ΦΟΡΜΑ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΓΟΝΕΑ / ΚΗΔΕΜΟΝΑ, ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΑΘΛΗΤΗ & ΔΗΛΩΣΗΣ ΣΥΓΓΕΝΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

1. ΦΟΡΜΑ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΓΟΝΕΑ / ΚΗΔΕΜΟΝΑ

2. ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΘΛΗΤΗ

ΈΧΕΙ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΤΕΙ ΠΟΤΕ ΚΑΤΙ ΑΠΟ ΤΑ ΑΚΟΛΟΥΘΑ;

3. ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΓΕΝΙΚΟΥ ΠΡΩΣΟΠΟΥ (Α’ ΒΑΘΜΟΥ) ΓΙΑ ΑΔΕΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ ΣΕ ΑΓΩΝΕΣ ΤΟΥ ΧΡΙΣΤΟΥΓΕΝΝΙΑΤΙΚΟΥ CAMP 2023 (ΠΟΡΤΑΡΙΑ)