Questionnaire locataire ou propriétaire de condo

Questionnaire locataire ou propriétaire de condo

Pour ma soumission d'assurance habitation
Date

JourMoisAnnée
Date
J'autorise SFMT Assurances à collecter, utiliser et divulguer mes renseignements personnels, qui est essentiel aux affaires du cabinet. (Si vous fournissez des informations sur d'autres personnes, c'est que vous en avez reçu l'autorisation. )*

OuiNon
Afin de permettre aux assureurs d'accorder leur meilleure offre, les autorisez vous à obtenir vos informations de crédit auprès des agences d'évaluation du crédit?*

OuiNon
Au cours des 3 dernières années, avez vous déjà été annulé, refusé ou résilié par un assureur ?*

OuiNon
Précisez QUAND et POURQUOI*
Est-ce que vous ou votre conjoint/e (si applicable) avez déjà fait faillite/proposition au consommateur ?*

OuiNon
Précisez quoi

FailliteProposition aux consomateurLes deux
Date de la faillite

JourMoisAnnée
Date
Date de libération de la faillite

JourMoisAnnée
Date
Date de la proposition au consommateur

JourMoisAnnée
Date
Date de libération de la proposition au consommateur

JourMoisAnnée
Date
Précisez QUI et QUAND*
Avez vous déjà eu une interruption de vos assurances ?*

OuiNon
Précisez QUAND et POURQUOI*
Est-ce vous ou tout autre membre vivant sous votre toit possédez des antécédents criminels ?*

OuiNon
Précisez QUI et POURQUOI*
Est-ce qu'il y a un commerce dans l'immeuble ?*

OuiNon
Précisez le/les types de commerces*
Est-ce que vous, ou tout autre membre vivant sous votre toit, travaillez de la maison ?*

OuiNon
Précisez*
Dégât ou infiltration d'eau au cours des 10 dernières années ?*

OuiNon
Précisez*
Vous êtes:*

Un nouveau clientUn client existant
Comment avez-vous entendu parler de nous ?

Quelqu'un m'a référéRecherche internetRéseau sociauxPublicitéUn assureur
Nom de la personne qui vous a référé*

PrénomNom de famille
Client
Prénom*
Nom*
Genre*

HommeFemme
État civil*
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Age day
Âge
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Courriel*
exemple@exemple.com
Numéro FADOQ*
Adresse du proposant*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
À quelle date avez-vous emménagé à cette adresse ?*

JourMoisAnnée
Date
jours
Années
Moins d'un an à l'adresse actuelle, s.v.p. indiquer votre adresse précédente*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Montant de responsabilité civil désiré ?
Précisez si vous êtes:*
Niveau d'étude*
Situation d'emploi*
Emploi*
Employeur/Nom de la compagnie*
Date d'embauche*

JourMoisAnnée
Date
Est-ce que vous ou un membre vivant sous votre toit fumez une forme de tabac ou de cannabis ?*

OuiNon
Depuis combien d'année possédez vous de l'assurance habitation et ce, sans interruption ? *
Au cours des 10 dernières années, avez vous eu des sinistres, réclamés ou non ?

OuiNon
Sinistre*
Y-a-t 'il un ou des co proposants à ajouter ?*

OuiNon
Co-proposant*
Adresse du risque*

Même adresseAdresse différente
Adresse du risque*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
À quelle date avez-vous emménagé à cette adresse ?*

JourMoisAnnée
Date
Assureur actuel*
Numéro de police*
Depuis combien d'année avec cet assureur ? *
Date de renouvellement ou de prise d'effet de l'assurance*

JourMoisAnnée
Date
Joignez une copie de votre contrat actuel

Cancelof
Y a-t-il une hypothèque sur la propriété ?*

OuiNon
Est-ce un premier achat ?*

OuiNon
Montant de la balance hypothécaire*
Nom et adresse du créancier*
Indiquez la date de votre renouvellement hypothécaire si vous souhaitez être contacté pour une offre de taux*

JourMoisAnnée
Date
Avez-vous une assurance prêt sur votre hypothèque ?*

OuiNon
Combien de famille habite les lieux ? *
Est-ce que vos locataires sont des membres de votre famille?*

OuiNon
Type de location*
À combien estimez vous la valeur totale de tous vos biens/meubles ?*
Bâtiment
Structure du bâtiment*
L'immeuble compte combien d'étages ?*
L'immeuble compte combien de logements ? *
Votre unité se situe à quel étage ? *
Est-ce un bâtiment résistant au feu ? *
Année de construction*
Revêtement extérieur*
Entrez la valeur de vos améliorations locatives, si applicable*
Commentaire ou question
Sécurité et incendie
Nombre de détecteur de fumée*
Nombre d'extincteur à main *
Système d'alarme incendie*
Système d'alarme contre les intrusions*
À combien de mètres se trouve la borne fontaine la plus proche*
À combien de km se trouve la caserne de pompier la plus proche*
Plomberie
Eaux usées*
Commentaire ou question
Chauffage
Mode de chauffage principal*
Détails supplémentaires*
Mode de chauffage secondaire*
Détails supplémentaires*
Commentaire ou question
Autre
Y a-t-il une piscine ou un spa ? *
Avez-vous des animaux ?*

ChienReptileAutreNon
Description de chaque animal*
Déjà mordu ? *

OuiNon
Dressé(s) pour l'attaque ?*

OuiNon
Note / commentaire / question
Si vous acceptez une offre de notre cabinet, quel mode de paiement préféreriez-vous ?*

Paiement annuel (un seul paiement)Paiement mensuel (un paiement par mois)Paiement en 3 versements
Signature*

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