Questionnaire locataire ou propriétaire de condo

Questionnaire locataire ou propriétaire de condo

Pour ma soumission d'assurance habitation
Date

JourMoisAnnée
Date
OuiNon
OuiNon
OuiNon
Précisez QUAND et POURQUOI*
OuiNon
FailliteProposition aux consomateurLes deux
Date de la faillite

JourMoisAnnée
Date
Date de libération de la faillite

JourMoisAnnée
Date
Date de la proposition au consommateur

JourMoisAnnée
Date
Date de libération de la proposition au consommateur

JourMoisAnnée
Date
Précisez QUI et QUAND*
OuiNon
Précisez QUAND et POURQUOI*
OuiNon
Précisez QUI et POURQUOI*
OuiNon
Précisez le/les types de commerces*
OuiNon
Précisez*
OuiNon
Précisez*
Un nouveau clientUn client existant
Quelqu'un m'a référéRecherche internetRéseau sociauxPublicitéUn assureur
Nom de la personne qui vous a référé*

PrénomNom de famille
Client
Prénom*
Nom*
HommeFemme
État civil*
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Age day
Âge
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: (000) 000-0000.
OuiNon
Courriel*
exemple@exemple.com
Numéro FADOQ*
Adresse du proposant*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
À quelle date avez-vous emménagé à cette adresse ?*

JourMoisAnnée
Date
jours
Années
Moins d'un an à l'adresse actuelle, s.v.p. indiquer votre adresse précédente*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Montant de responsabilité civil désiré ?
Précisez si vous êtes:*
Niveau d'étude*
Situation d'emploi*
Emploi*
Employeur/Nom de la compagnie*
Date d'embauche*

JourMoisAnnée
Date
OuiNon
Depuis combien d'année possédez vous de l'assurance habitation et ce, sans interruption ? *
OuiNon
Sinistre*
OuiNon
Co-proposant*
Même adresseAdresse différente
Adresse du risque*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
À quelle date avez-vous emménagé à cette adresse ?*

JourMoisAnnée
Date
Assureur actuel*
Numéro de police*
Depuis combien d'année avec cet assureur ? *
Date de renouvellement ou de prise d'effet de l'assurance*

JourMoisAnnée
Date
Joignez une copie de votre contrat actuel

Cancelof
OuiNon
OuiNon
Montant de la balance hypothécaire*
Nom et adresse du créancier*
Indiquez la date de votre renouvellement hypothécaire si vous souhaitez être contacté pour une offre de taux*

JourMoisAnnée
Date
OuiNon
Combien de famille habite les lieux ? *
OuiNon
Type de location*
À combien estimez vous la valeur totale de tous vos biens/meubles ?*
Bâtiment
Structure du bâtiment*
L'immeuble compte combien d'étages ?*
L'immeuble compte combien de logements ? *
Votre unité se situe à quel étage ? *
Est-ce un bâtiment résistant au feu ? *
Année de construction*
Revêtement extérieur*
Entrez la valeur de vos améliorations locatives, si applicable*
Commentaire ou question
Sécurité et incendie
Nombre de détecteur de fumée*
Nombre d'extincteur à main *
Système d'alarme incendie*
Système d'alarme contre les intrusions*
À combien de mètres se trouve la borne fontaine la plus proche*
À combien de km se trouve la caserne de pompier la plus proche*
Plomberie
Eaux usées*
Commentaire ou question
Chauffage
Mode de chauffage principal*
Détails supplémentaires*
Mode de chauffage secondaire*
Détails supplémentaires*
Commentaire ou question
Autre
Y a-t-il une piscine ou un spa ? *
ChienReptileAutreNon
Description de chaque animal*
OuiNon
OuiNon
Note / commentaire / question
Paiement annuel (un seul paiement)Paiement mensuel (un paiement par mois)Paiement en 3 versements
Signature*
Membre Courtiers Unis
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