• SOLICITUD DE REFERIDOS

    Debe leer por completo las instrucciones a continuación. Su plan médico requiere un referido para cubrir sus visitas a otros especialistas. Debe completar TODOS los campos del formulario, de lo contrario no trabajaremos su solicitud. Al sleccionar "Someter" acepta todos los términos aquí establecidos. Nos complace asistirle en que reciba los servicios necesarios para atender la salud de sus hijos.

  • REFERRAL REQUEST FORM

    You must read the following instructions in full. Your medical indurancerequires a referral to cover visits to other specialists. You must complete ALL fields in the form; otherwise, we will not process your request. By selecting 'Submit,' you agree to all the terms outlined here. We are pleased to assist you in receiving the necessary services to care for your children's health.
  • Slecciones idioma para las Políticas de Referido/ Select language for the Referral Policy*

  • Política de Procesamiento de Referidos

    Español
    1. Entregamos los referidos en 48 horas laborables luego de que llene esta solicitud y tenga toda la información completa sin excepción.  Considere que la fecha en la que recibirá servicios no esté dentro de ese tiempo. Las horas laborables del equipo de facturación que tramitará su solicitud es lunes a viernes de 8:00am a 4:00.  Abajo ejemplo de tiempos de entrega.

      Día de Soluciud

      Día de entrega

      (en o antes de las 5pm)

      Día de entrega con un feriado entremedio (en o antes de la 5pm)
       Lunes Miércoles Jueves
       Martes Jueves  Viernes
      Miércoles  Viernes  Lunes
      Jueves  Lunes  Martes
      Viernes  Martes  Miércoles
      Sábado  Martes  Miércoles
      Domingo  Martes  Miércoles
           
    2. La información requerida en esta solicitud está establecida por su aseguradora y por ASES para que el referido sea válido. No procesaremos solicitudes incompletas. 
    3. En cumplimiento con las políticas de ASES NO ENTREGAREMOS referidos sin fecha, con fechas pasadas, campos en blanco, etc. Según la política de ASES, todo referido tiene 90 días de vigencia dese su emisión; ningún proveedor puede negarle o requerir referidos nuevos si el que ya le entregamos está vigente.
    4. Subiremos un PDF del referido en su portal del paciente. Asegúrese tener los accesos al portal del paciente o llámenos al 787-746-3848 o escríbanos a citas@pedmed.pcc.com para restablecer su cuenta. Oriéntese en la oficina que visitará si le aceptan el PDF del referido o debe presentar el original. Si le piden el original debe pasar a recogerlo por nuestras oficinas de Lunes a Viernes de 8:00ama 5:00pm.
    5. Algunos servicios requieren pre-autorización de su plan médico. Esto puede añadir de 48 a 72 horas en lo que recibimos la autorización del plan. Considere estos tiempos al momento de solicitar su referido.
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

  • Referral Request Policy

    English
    1. We provide referrals within 48 business hours after you complete this application and submit all required information without exception. Please be aware that the date on which you receive services may not fall within that timeframe. The business hours of the billing team processing your request are Monday to Friday, from 8:00 AM to 4:00 PM. Below is an example of delivery times.

      Requested day Delivery Day (48 labor hours)

      Delivery if holidays in between
      Monday Wednesday Thursday
      Tuesday Thursday Friday
      Wednesday Friday Monday
      Thursday Monday Tuesday
      Friday Tuesday Wednesday
      Saturday Tuesday Wednesday
      Sunday Tuesday Wednesday
           

    2. The information required in this application is set by your insurer and by ASES to ensure the referral is valid. We will not process incomplete applications.

    3. In compliance with ASES policies, WE WILL NOT ISSUE referrals without a date, with past dates, or with blank fields, etc. According to ASES policy, all referrals are valid for 90 days from the date of issuance; no provider can deny you or require new referrals if the one we have already issued is still valid.

    4. We will upload a PDF of the referral to your patient portal. Ensure you have access to the patient portal, or call us at 787-746-3848 or email us at citas@pedmed.pcc.com to reset your account. Check with the office you will visit whether they accept the PDF of the referral or if you need to present the original. If they request the original, you must pick it up from our office Monday to Friday from 8:00 AM to 5:00 PM.

    5. Some services require pre-authorization from your medical plan. This may add 48 to 72 hours while we receive the authorization from the plan. Please consider these times when requesting your referral.

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

  • TENGA LA TARJETA DEL PACIENTE O INFORMACION COMPLETA DEL SEGURO DEL PACIENTE A LA MANO, LA NECESITARA PARA COMPLETAR EL FORMULARIO

  • YOU WILL NEED PATIENT'S VITAL OR TRICARE POLICY INFORMATION TO COMPLETE YOUR REQUEST, PLEASE HAVE IT ON HAND TO CONTINUE

  • Información del Paciente y Contacto / Patient and Contact Information

  • Fecha de Nacimiento / Day of Birth*
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  • Format: (000) 000-0000.

  • ¿Para que servicio está solicitando un referido?

    Which service are you requesting a referral?
  • SELECCIONE LA OPCION QUE MEJOR DESCRIBA LA RAZON DE SU VISITA / CHOOSE THE OPTION THAT DESCRIBES BEST YOUR REQUEST*

  • ¡ALTO! STOP!

    Esta sección es para visitas con especialistas o evaluaciones. SI USTED NECESITA UN REFERIDO PARA TERAPIAS, PROCEDIMIENTOS MEDICOS, O ESTUDIOS DEBE REGRESAR ATRAS Y SELECCIONAR LA OPCION CORRECTA. --- This section is for visits with specialists or evaluations. IF YOU NEED A REFERRAL FOR THERAPIES, MEDICAL PROCEDURES, OR STUDIES, GO BACK AND SELECT THE CORRECT OPTION.

  • Visita Médica a Subespecialista o Evaluaciones (Habla, Disfagia, Ocupaciopnal, Física)

    Aquí completará si usted está solicitando una visita con subespecialista unicamente. Toda la información de esta sección se la proveerá la oficina que visitará y es requerida en el portal de su plan médico procesar su solicitud solicitud. Si somete la información incompleta o incorrecta no podremos procesar su solicitud. TIENE QUE INDICAR LA CANTIDAD DE TERAPIAS A LA SEMANA QUE TOMARA EL PACIENTE

  • Subspecialist or Evaluation (Speech, Dysphagia, Ocupational, Physical)

    Here you will complete the information if you are requesting a visit with a subspecialist only. All information in this section will be provided by the office you will visit and is required on your medical plan’s portal to process your request. If you submit incomplete or incorrect information, we will not be able to process your request. YOU MUST INDICATE THE NUMBER OF THERAPIES PER WEEK THAT THE PATIENT WILL RECEIVE.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Servicios y/o Procedimientos / Service or Procedure

    Sea específico en la razón de su visita y otros servicios que deban incluirse (inicial, seguimiento, evaluación ocupacional, etc). Si el médico le da alguna indicación específica de como necesita el referido inclúyala para que aparezca. ---- Be specific with your visit reason and other services to be included in the referral (initial or followup visit, ocupational evaluation, etc). Please include all specifications to be included in the referral as requested by the subspecialist office.
  • Rows

  • Terapias / Therapy

    Aquí completará si usted está solicitando servicios de terapias. Toda la información de esta sección se la proveerá la oficina que visitará y es requerida en el portal de su plan médico procesar su solicitud solicitud. Si somete la información incompleta o incorrecta no podremos procesar su solicitud.---- Here you will complete the information if you are requesting therapy services. All information in this section will be provided by the office you will visit and is required on your medical plan’s portal to process your request. If you submit incomplete or incorrect information, we will not be able to process your request.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Al terminar de completar la información sobre las terapias oprima la opción de someter.

  • Servicios que Requieren Preautorización de su Plan Médico / Other services or services that may require insurance preautorization.

  • Los siguientes servicios podrían requerir preautorización. Debe esperar de 48 a 72 horas a su solicitud según su plan médico responda la autorización.--- The following services may require pre-authorization. You should wait 48 to 72 hours for your request while your medical plan responds to the authorization.*

  • Imagenes o Estudios / Images or Studies

    Alguno de los servicios que solicite podrían requerir preautorización. De ser así su referido podrá tomar mas tiempo mientras recibimos la autorización de su plan médico. ----Some services requires Insurance pre-autorization. If that's the case your referral may take additional days until the approval is received.
  • Rows
  • Format: (000) 000-0000.

  • RECUERDE SUBIR AL PORTAL DE PACIENTE TODOS LOS DOCUMENTOS RELACIONADOS AL ESTUDIO/ REMEMBER TO UPLOAD ALL DOCUMENTS RELATED TO THE STUDY TO YOUR PATIENT PORTAL

  • Cirujia o Procedimiento

    Detalle los procedimientos que solicita, le coordinaremos una cita para repasar su caso y prepararle todos los referidos necesarios. TIENE QUE SUBIR A SU PORTAL DE PACIENTE TODOS LOS DOCUMENTOS QUE LE ENTREGUE EL SUBESPECIALISTA PARA SOLICITAR LA AUTORIZACION A SU PLAN MEDICO ---- Include a description for the requested procedure, we will contact you to schedule an appointment to discuss the case and work on all requirted documents. IN ORDER TRO SUBMIT THE INSURANCE COMPANY YOUR PREAUTORIZATION FORM YOU HAVE TO UPLOAD ALL THE DOCUMENTS PROVIDED BY YOUR SUBSPECIALITS TO YOUR PATIENT PORTAL.

  • RECUERDE SUBIR AL PORTAL DE PACIENTE TODOS LOS DOCUMENTOS RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO / REMEMBER TO UPLOAD ALL DOCUMENTS RELATED TO THE PROCEDURE TO YOUR PATIENT PORTAL

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