• Chirurgie Buccale Seaforth

    Chirurgie Buccale Seaforth

    Questionnaire confidentiel sur la santé

  • IDENTITÉ

  • Date de naissance*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • CONTACT

  • Format: (000) 000-0000.

  • VISITE D'AUJOURD'HUI

  • ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

    Le chirurgien buccal soigne la région de la bouche et les régions adjacentes.Si vous avez des maladies ou affections touchant d’autres parties du corps, il est important que vous nous l’indiquiez. Elles peuvent avoir une relation avec votre santé dentaire et peuvent affecter sur le type de soins que vous recevrez. Aussi les renseignements que vous fournirez sur votre état de santé aideront votre chirugien buccal à vous assurer les meilleurs soins possibles.

  • ÉTAT GÉNÉRAL

     Veuillez cocher la réponse appropriée :

  • Êtes-vous généralement en bonne santé ?*
  • Dans la dernière année, votre état de santé a-t-il changé ?*
  • Recevez-vous ou avez-vous déjà reçu : (ne cochez que ceux qui vous concernent)
    Rows

  • TRAITEMENTS

  • Dans la dernière année, avez-vous été traité par un médecin?*

  • HOSPITALISATION

  • Avez-vous déjà été hospitalisé ou avez-vous déjà subi une opération ?*

  • MÉDICAMENTS

  • Dans la dernière année, avez-vous pris des médicaments (y compris des contraceptifs oraux)?*

  • ALLERGIES

  • Êtes-vous allergique ou avez-vous déjà eu des réactions inhabituelles aux substances suivantes ? (ne cochez que ceux qui vous concernent)
    Rows

  • PROTHÈSES

  • Avez-vous déjà eu ou avez-vous actuelle : (ne cochez que ceux qui vous concernent)
    Rows

  • QUESTIONS RÉSERVÉES AUX FEMMES

  • Êtes-vous enceinte ?
  • Date d’accouchement prévue
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Allaitez-vous ?

  • PATHOLOGIES ACTUELLES OU PASSÉES

  • Souffrez-vous actuellement d'ostéoporose ?
  • Prenez-vous actuellement, ou avez-vous déjà pris, des médicaments pour le traitement de l'ostéoporose ?
  • Veuillez cocher tout ce qui s'applique actuellement ou dans le passé : (ne cochez que ceux qui vous concernent)
    Rows

  • NOTES

  • SIGNATURE

  • Date*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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