• Chirurgie Buccale Seaforth

    Chirurgie Buccale Seaforth

    Questionnaire confidentiel sur la santé

  • IDENTITÉ

  • Date de naissance*
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  • CONTACT

  • Format: (000) 000-0000.

  • VISITE D'AUJOURD'HUI

  • ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

    Le chirurgien buccal soigne la région de la bouche et les régions adjacentes.Si vous avez des maladies ou affections touchant d’autres parties du corps, il est important que vous nous l’indiquiez. Elles peuvent avoir une relation avec votre santé dentaire et peuvent affecter sur le type de soins que vous recevrez. Aussi les renseignements que vous fournirez sur votre état de santé aideront votre chirugien buccal à vous assurer les meilleurs soins possibles.

  • ÉTAT GÉNÉRAL

     Veuillez cocher la réponse appropriée :

  • Êtes-vous généralement en bonne santé ?*
  • Dans la dernière année, votre état de santé a-t-il changé ?*
  • Rows

  • TRAITEMENTS

  • Dans la dernière année, avez-vous été traité par un médecin?*

  • HOSPITALISATION

  • Avez-vous déjà été hospitalisé ou avez-vous déjà subi une opération ?*

  • MÉDICAMENTS

  • Dans la dernière année, avez-vous pris des médicaments (y compris des contraceptifs oraux)?*

  • ALLERGIES

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  • PROTHÈSES

  • Rows

  • QUESTIONS RÉSERVÉES AUX FEMMES

  • Êtes-vous enceinte ?
  • Date d’accouchement prévue
     / /
  • Allaitez-vous ?

  • PATHOLOGIES ACTUELLES OU PASSÉES

  • Souffrez-vous actuellement d'ostéoporose ?
  • Prenez-vous actuellement, ou avez-vous déjà pris, des médicaments pour le traitement de l'ostéoporose ?
  • Rows

  • NOTES

  • SIGNATURE

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