Shalom SBC Med Admin Consent Spanish

Consentimiento Para La Administración de Medicamento De La Clínica Escolar de Shalom
SECCIÓN PARAPADRES / TUTORES
Nombre*

PrimerApellido
Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Nombre y dosis del medicamento*
Instrucciones, incluya el tiempo para administrar el medicamento*
Tipo de medicamento*

PrescripciónControladoSin receta médica
llegadas tardías / tardías, por favor...*

Administre medicamentos cuando llegue a la clínicaContácteme antes de administrar medicamentosMantenga los medicamentos si llega después _________
*
Inicial
Para la salida temprana / alternativa, por favor...*

Mantenga el medicamentoContácteme antes de dar el medicamentoDé el medicamento a las _________
*
Inicial
Autorizo al personal de la clínica a administrar el medicamento como se describe aquí. Los medicamentos deben almacenarse en un lugar seguro en la clínica*
Inicial
Mi autorización está en efecto hasta que se termine o haya un cambio de medicamento y lo someteré por escrito al final del año escolar*
Inicial
Entiendo que todos los medicamentos se contarán con el personal de SBC y un testigo del personal de la escuela para adultos. Todos los medicamentos deben estar etiquetados. Los medicamentos recetados deben tener una etiqueta de farmacia válida. Los medicamentos solo se pueden etiquetar para un estudiante*
Inicial
Cualquier medicamento que quede en la clínica después del último día de clases será desperdiciado / destruido según la ley estatal de Indiana*
Inicial
Acepto que es mi responsabilidad notificar al personal de la clínica sobre cualquier cambio de inmediato y por escrito. Esto puede hacerse electrónicamente a través del portal para pacientes de mi hijo*
Inicial
Notifíqueme por cuando a mi hijo/a le queden ____ dosis de su medicamento para permitir el tiempo adecuado para volver a surtirlo*
*

Mensaje de textoEmailLlame
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