Consentimiento Para La Administración de Medicamento De La Clínica Escolar de Shalom
SECCIÓN PARAPADRES / TUTORES
Nombre
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Primer
Apellido
Fecha de nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
Nombre y dosis del medicamento
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Instrucciones, incluya el tiempo para administrar el medicamento
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Tipo de medicamento
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Prescripción
Controlado
Sin receta médica
llegadas tardías / tardías, por favor...
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Administre medicamentos cuando llegue a la clínica
Contácteme antes de administrar medicamentos
Mantenga los medicamentos si llega después _________
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Inicial
Para la salida temprana / alternativa, por favor...
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Mantenga el medicamento
Contácteme antes de dar el medicamento
Dé el medicamento a las _________
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Inicial
Autorizo al personal de la clínica a administrar el medicamento como se describe aquí. Los medicamentos deben almacenarse en un lugar seguro en la clínica
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Inicial
Mi autorización está en efecto hasta que se termine o haya un cambio de medicamento y lo someteré por escrito al final del año escolar
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Inicial
Entiendo que todos los medicamentos se contarán con el personal de SBC y un testigo del personal de la escuela para adultos. Todos los medicamentos deben estar etiquetados. Los medicamentos recetados deben tener una etiqueta de farmacia válida. Los medicamentos solo se pueden etiquetar para un estudiante
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Inicial
Cualquier medicamento que quede en la clínica después del último día de clases será desperdiciado / destruido según la ley estatal de Indiana
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Inicial
Acepto que es mi responsabilidad notificar al personal de la clínica sobre cualquier cambio de inmediato y por escrito. Esto puede hacerse electrónicamente a través del portal para pacientes de mi hijo
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Inicial
Notifíqueme por cuando a mi hijo/a le queden ____ dosis de su medicamento para permitir el tiempo adecuado para volver a surtirlo
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*
Mensaje de texto
Email
Llame
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Inicial
Firma
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Fecha
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-
Month
-
Day
Year
Nombre
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Primer
Apellido
Nombre
Día #
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Relación con el estudiante
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Correo electrónico
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