Hautpflegeberatung Fragebogen

1
Datum* This field is required.
Date
Monat
Tag
Jahr
2
Name* This field is required.
Vorname
Nachname
3
Telefonnummer* This field is required.
Vorwahl
Telefonnummer
4
E-mail* This field is required.
maxi@musterfrau.de
5
Wie hast Du mich entdeckt?
Instagram
Facebook
TikTok
Webseite
Empfehlung
Sonstige
6
Falls zutreffend, wer hat mich empfohlen?
So kann ich mich bei der Person bedanken :-)
7
Wie würdest Du Deinen Hauttyp beschreiben?
Normal
Fettig/Ölig
Trocken/schuppig
Mischhaut/T-Zone
Empfindlich/neigt zu Reaktionen
Sonstige
8
Was stört Dich an Deiner Haut?* This field is required.
Fältchen/Feine Linien
Hyperpigmentierung/Pigmentflecken/Sonnenschäden
Akne/Aknenarben
Rötungen/Rosacea/Couperose
Verlust von Elastizität
Sehr empfindlich
Anderes
9
Ergänze gern noch wichtige Informationen
z.B. ob Du schnell einen Sonnenbrand bekommst
10
Welche Hautpflege Produkte nutzt Du aktuell?* This field is required.
Cleanser / Reinigung
Seife
Gesichtsmasken
Toner
Serum
Feuchtigkeitspflege
Sonnenschutz
Augencreme
Augenmaske
Lippenpeeling
Lippenmaske
Sonstige
11
Wenn Du Gesichtsmasken nutzt, wähle hier bitte, welche und wie oft:
Peeling mechanisch
Peeling chemisch (zB Fruchtsäure, AHA, BHA)
Feuchtigkeitsmaske
Tuchmaske
Kohlemaske
1-2 pro Monat
1-2 pro Woche
sehr unregelmäßig
Sonstige
12
Wenn Du bisher mit Produkten schlechte Erfahrung gemacht hast (z.B. Reaktionen, Verschlechterung des Hautzustands), dann nenne mir bitte das genaue Produkt und wie Du es angewendet hast.
So kann ich direkt auch die Inhaltsstoffe berücksichtigen, die Du ggf. nicht gut verträgst.
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Nutzt Du regelmäßig Wirkstoffe wie Retinol, Vitamin A, Vitamin C, AHA, BHA?
Nenne mir bitte welche und wie häufig Du sie anwendest.
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Hast Du in letzter Zeit ein Fruchtsäurepeeling oder ähnliches bei einer Kosmetikerin gehabt?
Ja, im letzten Monat
Ja, im letzten Quartal
No oder schon länger her
15
Hast Du mit folgenden Themen/Krankheiten in der Vergangenheit oder aktuell zu tun?* This field is required.
Krebs
Bluthochdruck
Diabetes
Herzprobleme
Arthritis
Autoimmunerkrankungen
Asthma
Herpes
HIV/AIDS
Depression/Angststörung
Kopfschmerzen/Migräne
Hormonelle Störung/Dysbalance/Wechseljahrsbeschwerden
Nichts zutreffend
Sonstige
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Nimmst Du Nahrungsergänzungsmittel?
Vitamin C
Vitamin D3
Zink
Omega 3/Fischöl
B Complex / B12
Kollagen
Folsäure
Coenzyme Q10
Biotin
Other
17
Ist Dein NEM nicht hier aufgelistet? Dann nenne es bitte hier:
18
Hast Du Allergien gegen bestimmte Inhaltsstoffe? Wenn ja, welche:
19
Rauchst Du?
Ja
Nein
Gelegentlich
20
Trinkst Du übermäßig viel koffeinhaltige Getränke?
Ja
Nein
Manchmal
21
Wie hoch ist Dein aktuelles Stresslevel?
Gering
Mittel
Hoch
22
Nimmst Du die Pille oder andere hormonelle Verhütungsmittel?
Ja
Nein
23
Wenn ja, welches Präperat?
24
Bist Du schwanger oder möchtest es werden?
Ja
Nein
Bin vor Kurzem Mama geworden und stille noch
25
Hast Du Wechseljahrsbeschwerden?
Ja
Nein
Nicht sicher
26
Falls ja, welche:
27
Machst Du eine Hormonersatztherapie?
Ja
Nein
28
Falls ja, welche:
29
Terms and Conditions* This field is required.
30
Terms and Conditions* This field is required.
31
Terms and Conditions
Should be Empty: