BILAN PERDE DE POIDS / HORMONAL 🌈✨

1
Tu t'appelles* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
2
Tu es* Ce champ est obligatoire.
Une femme
Un homme
3
Ton âge* Ce champ est obligatoire.
18-25 ans
25-35 ans
35-45 ans
+ de 45 ans
4
Email* Ce champ est obligatoire.1
exemple@exemple.com
5
As-tu des enfants ?* Ce champ est obligatoire.
Oui
Non
Other
6
Combien pèses-tu ?* Ce champ est obligatoire.
entre 45kg et 55kg
entre 55kg et 65kg
entre 65kg et 75kg
entre 75kg et 85kg
entre 85kg et 95kg
+ de 95kg
7
As-tu des problème de sommeil ?Difficulté d'endormissement, réveil en pleine nuit....etc précise lequel
8
Tu fais une activité physique ? Ou du moins, arrive tu as être active la journée ? :)Précise quel genre et combien de fois stp
9
Combien de kg souhaites-tu perdre ?* Ce champ est obligatoire.
entre 1 et 3kg
entre 3 et 6 kg
entre 6 et 10 kg
entre 10 et 15 kg
+ de 15 kg
Other
10
As-tu des problèmes de santé ?* Ce champ est obligatoire.Tu peux apporter une réponse plus précise dans l'onglet "Autre"
Non je n'ai pas de problème de santé physique et/ou psychologique
J'ai une pathologie particulière, une maladie chronique / sans traitement
J'ai une pathologie particulière, une maladie chronique / avec traitement
J'ai une allergie/intolérance
J'ai des troubles hormonaux
J'ai un trouble de santé psychologique (Stress, dépression, troubles alimentaires, phobie, burn out etc...)
Other
11
Précise ici tu as des allergies ou des intolérances :* Ce champ est obligatoire.Exemple : Pas d'allergie ou Allergie Kiwi, Allergie Crustacés....
12
Précise ici si tu as des traitements :* Ce champ est obligatoire.Exemple : Pas de traitement ou Antidiabétique, médicaments tension, antidépresseurs...
13
As-tu des problèmes de digestion?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
14
As-tu le ventre gonflé?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
15
As-tu des problèmes de circulation ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
16
Fais-tu de la rétention d'eau ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
17
As-tu de la cellulite ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
18
Consommes tu environ 1 litre 5 d'eau par jour * Ce champ est obligatoire.
OuiNON
19
As-tu déjà suivi un régime/rééquilibrage seul(e) ou accompagné?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
20
As-tu déjà été accompagné(e) par un(e) professionnel(le) sur ta santé émotionnelle, psychologique ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
21
As-tu fait des examens médicaux concernant ta problématique ?
Oui NON
22
Est-ce qu'il y des textures qui te dérange ou sont vraiment impossible pour toi (Gummies, poudre, ....)
Please Select
Please Select
Gummies
Poudre
Gélules
Comprimé
Shooteur à boire
23
Es-tu de nature stresser ou anxieuse ?
24
Tes habitudes alimentaires ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possibles
Je cuisine beaucoup et mes repas sont équilibrés
Je cuisine mais je ne sais pas si je mange équilibré
Je ne cuisine pas
Je grignote souvent
Je saute des repas
Je ne mange pas du tout équilibré
Je me prive de manger
Je déteste les légumes
J'ai des allergies ou des intolérances alimentaires
J'aime les fast-food,&pizzéria, les bons plats d'hiver (raclette, ...)
Je manque de moyens pour manger équilibrer
Je manque de temps donc je vais souvent au plus rapide, sans la notion d'équilibre
Je suis plutôt sucrée
Je suis plutôt salée
Je suis sucrée&salée : je suis un(e) bon(ne) vivant(e)
J'ai un mode de vie festif (restaurants, repas familiaux, ...)
Je mange à table
Je mange sur le pouce
25
Ta motivation à atteindre ton objectif ?* Ce champ est obligatoire.
Je suis très motivé(e), c'est ma priorité
Je suis prêt(e) à faire les efforts nécessaires
Cela va être difficile, j'ai besoin d'un réel accompagnement
J'hésite encore à entamer cette démarche, j'ai peur d'être déçu(e)
26
Quel budget souhaite/peut tu mettre dans le programme ?Par mois.
50€-100€
100€-150€
150€-200€
Other
27
Quel est ton objectif premier?Plusieurs choix possible
Cellulite
Perte de poids
Gestion du stress
Dégonfler le ventre
Other
28
Observation, précisions possiblement utile.
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Normal
Small
Ok
Ok
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