MISAS - MISSION ACCOMPAGNEMENT SANTE

MISSION ACCOMPAGNEMENT SANTE

MISAS - CPTS Lys Armentières -Coeur de Flandres - Littoral en Nord
CPTS Emettrice
Email Emetteur
exemple@exemple.com
FORMULAIRE PARTENAIRES
DATE DE LA SAISINE

JourMoisAnnée
ACCOMPAGNEMENT SANTÉ SOLLICITÉ DANS LE CADRE

DE DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITSDE RENONCEMENT OU DE DIFFICULTÉS D’ACCÈS À DES SOINSDE RENONCEMENT OU DE DIFFICULTÉS D’ACCÈS À DES SOINS LIÉS À UN HANDICAPDE FRAGILITÉ FACE AU NUMÉRIQUEDE SITUATION SOCIALE COMPLEXE
COORDONNÉES DE L’ASSURÉ(E) :
Nom*

NomPrénom
DATE DE NAISSANCE*

MoisJourAnnée
Date
N° DE TÉLÉPHONE*
NIR*
EMAIL
exemple@exemple.com
COORDONNÉES DU DÉTECTEUR QUI POURRA ÉVENTUELLEMENT ÊTRE CONTACTÉ PAR LA CPAM POUR DES PRÉCISIONS :
Nom*

NomPrénom
EMAIL
exemple@exemple.com
STRUCTURE
Indiquez le nom de la structure dans laquelle vous exercez si concerné
N° DE TÉLÉPHONE
QUELLES ACTIONS LE DÉTECTEUR A-T-IL DÉJÀ ENGAGÉ

DOSSIER DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIREDOSSIER D’ACTION SANITAIRE ET SOCIALEAUTRE
PARTIE À COMPLETER EN CAS DE RENONCEMENT OU DIFFICULTÉS D’ACCÈS À DES SOINS :
QUELS SOINS NE SONT PAS RÉALISÉS ?

CONSULTATIONS DE MÉDECINE GÉNÉRALE OU SPÉCIALISÉECHIRURGIEPHARMACIEACTE CHEZ UN SPÉCIALISTE, ANALYSES OU EXAMENS MÉDICAUX (soins dentaires, infirmiers, de kinésithérapie, radiologie, biologieDISPOSITIFS MÉDICAUX OPTIQUE, AUDITIF, PETIT ET GRAND APPAREILLAGEAUTRE
ACTE CHEZ UN SPÉCIALISTE, ANALYSES OU EXAMENS MÉDICAUX
DEPUIS QUAND DURE LE RENONCEMENT ?

MOINS DE 3 MOISDE 3 MOIS À 1 ANPLUS D’1 ANPLUS DE 2 ANS
QUELLES EN SONT LES CAUSES ? UN PROBLÈME:

D’ACCÈS AUX DROITS (médecin traitant, couverture assurance maladie et/ou complémentaire, ALD)DE RESTE À CHARGEDE TRANSPORTD’AVANCE DES FRAISDE DÉMARCHES TROP COMPLIQUÉESDE DÉLAIS DE RDV TROP LONGSAUTREDE REFUS DE PRISE EN CHARGE PAR UN PROFESSIONNEL DE SANT
Signature de l'assuré(e):

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Faire signer par l’assuré(e) ou à défaut, en cas de détection à distance, lui communiquer les informations ci-après (dans ce cas, un courrier lui sera adressé pour confirmer son accompagnement) :

J’accepte que mes coordonnées soient transmises à la Mission accompagnement santé de ma Caisse d’assurance maladie afin d’être contacté(e) pour un accompagnement santé personnalisé et d’un suivi adapté.
La mise en oeuvre de ce service d’accompagnement nécessite le traitement de données à caractère personnel vous concernant dans le strict respect du principe de confidentialité. Le traitement vise à permettre l’accompagnement et le suivi de votre dossier pour votre accès aux soins et à la santé. Sauf opposition expresse de votre part, vos données peuvent être traitées à des fins d’évaluation et d’études. Vos données ne sont pas conservées au-delà de 18 mois après la fin de l’action d’accompagnement. Conformément aux dispositions relatives à la protection des données à caractère personnel, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données qui vous concernent ainsi que d’un droit à l’effacement en adressant une demande écrite au directeur de votre caisse primaire d’assurance maladie de rattachement ou à son délégué à la protection des données. Pour en savoir plus sur notre politique de protection des données, rendez-vous sur notre site d’information ameli.fr. En cas de difficultés dans l’application des droits énoncés ci-dessus, vous pouvez également introduire une réclamation auprès de l’autorité indépendante en charge du respect de la protection des données personnelles à l’adresse suivante : Commission Nationale Informatique et Libertés – CNIL – 3 place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 Paris Cedex 07.

DOCUMENT TRANSFERE À LA MISSION ACCOMPAGNEMENT SANTÉ DE LA CAISSE DE RATTACHEMENT DE L’ASSURÉ(E)
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PARTIE À COMPLETER EN CAS DE RENONCEMENT OU DIFFICULTÉS D’ACCÈS À DES SOINS :

ACTE CHEZ UN SPÉCIALISTE, ANALYSES OU EXAMENS MÉDICAUX