Pflegeakte im häuslichen Pflegefall
für die Pflege zu Hause
Notruf 112
Notfallkontakt
Wer soll im Notfall als erstes informiert werden?
Name
Vorname
Nachname
Adresse
Straße, Hausnummer
Zusatz
Ort
Staat
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Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
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Pflegebedürftige Person
Name
Vorname
Nachname
Handynummer
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Rufnummer
Adresse
Straße, Hausnummer
Zusatz
Ort
Staat
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Geburtsdatum
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Tag
-
Monat
Jahr
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Krankenverischerung
Versicherungsnummer
Ansprechpartner
Vorname
Nachname
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Straße, Hausnummer
Zusatz
Ort
Staat
PLZ
Telefonnummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-mail
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Rentenversicherung
Versicherungsnummer
Steuer ID
Steueridentifikationsnummer
Behindertengrad
GdB
Liegt eineZuzahlungsbefreiung vor?
Ja
Nein
Liegt eine Patientenverfügung vor?
Ja
Nein
Wo liegt die Verfügung
Ablageort
Liegt eine General- und Vorsorgevollmacht vor?
Ja
Nein
Wo liegt die Vollmacht
Ablageort
Informationen/sonstiges
Unterlagen vorhanden?
Diagnosen, Medikamente Therapien
Pflegeberichte
Behindertenausweis
Vollmacht (Bankvollmacht, Vorsorgevollmacht, Generalvollmacht)
Patientenverfügung
Kopie Ausweis Zuzahlungsbefreiung
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Ehepartner
der pflegebedürftigen Person
Name des Ehepartners
Vorname
Nachname
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-mail
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Pflegeperson (meist Angehörige)
Organisiert und koordiniert die Pflege, ist Ansprechpartner für Pflegedienst, Therapeuten, Pflegekasse....
Name der Pflegeperson
Vorname
Nachname
Adresse
Straße, Hausnummer
Zusatz
Ort
Staat
PLZ
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-mail
beispiel@beispiel.de
Krankenversicherung
Versicherungsnummer
Rentenversicherung
Versicherungsnummer
Steuer ID
Steueridentifikationsnummer
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Ersatzpflegeperson
Ist die Vertretung der Pflegeperson, wenn diese verhindert ist
Name der Ersatzpflegeperson
Vorname
Nachname
Adresse
Straße, Hausnummer
Zusatz
Ort
Staat
PLZ
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-mail
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Sanitätshaus für Pflegehilfsmittel
Beauftragtes Unternehmen (Einmalhandschuhe, Desinfektion..)
Name des Pflegedienstes
Name
Zusatz
Adresse
Straße, Hausnummer
Zusatz
Ort
Staat
PLZ
Ansprechpartner
Vorname
Nachname
Festnetztelefon
-
Vorwahl
Rufnummer
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-mail
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Pflegedienst
Beauftragtes Unternehmen
Name des Pflegedienstes
Name
Zusatz
Adresse
Straße, Hausnummer
Zusatz
Ort
Staat
PLZ
Ansprechpartner
Vorname
Nachname
Festnetztelefon
-
Vorwahl
Rufnummer
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-mail
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Betreuungsperson
Alltagsbegleitung
Name der Betreuungsperson
Vorname
Nachname
Adresse
Straße, Hausnummer
Zusatz
Ort
Staat
PLZ
Festnetztelefon
-
Vorwahl
Rufnummer
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-mail
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Hausarzt
Name des Hausarztes
Adresse
Straße, Hausnummer
Zusatz
Ort
Staat
PLZ
Festnetztelefon
-
Vorwahl
Rufnummer
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-mail
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Informationen / Medikamente
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Krankenversicherung
Versicherungsdaten der pflegebedürftigen Person
Versicherungsunternehmen
Name
Krankenversicherung
Versicherungsnummer
Ansprechpartner
Vorname
Nachname
Adresse
Straße, Hausnummer
Zusatz
Ort
Staat
PLZ
Festnetztelefon
-
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Rufnummer
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
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Apotheke
Name der Apotheke
Name
Festnetztelefon
-
Vorwahl
Rufnummer
Adresse
Straße, Hausnummer
Zusatz
Ort
Staat
PLZ
E-mail
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Liegt eine Befreiung für die Zuzahlung von Medikamenten oder Therapien vor?
Ja
Nein
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Therapie
z.B. Physiotherapie, Ergotherapie.....
Name der Praxis
Name
Ansprechpartner
Vorname
Nachname
Adresse
Straße, Hausnummer
Zusatz
Ort
Staat
PLZ
Festnetztelefon
-
Vorwahl
Rufnummer
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-mail
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Sonstige
Individuelle Angaben
Name
Name
Ansprechpartner
Vorname
Nachname
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
Sonstige Anmerkungen/Informationen
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