Je soussigné(e)   Prénom*   Nom* , né(e) le   Date* à      Ville*   déclare sur l'honneur héberger à mon domicile   Prénom*   Nom de famille*   , né(e) le   Date*  à   Ville*  à l'adresse suivante   Numéro et rue*   Ville*   Région*   Code postal*  .

Que cette attestation fasse valoir ce que de droit.


Fait à :  Ville*  , le   Date*   .