Je soussigné(e), Madame/Monsieur Prénom*   Nom* , né(e) le  Date* à  Ville* , atteste sur l'honneur être le seul utilisateur/la seule utilisatrice de la ligne de téléphone portable n° :  Numéro de téléphone*  et être le seule/la seule destinataire des messages parvenant sur cette ligne téléphonique.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.


Fait à :  Ville*  , le   Date*   .