Patient Survey

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1
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English
Español
2
Name
First Name
Last Name
3
Please indicate the quality of the following:* This field is required.
Great
Good
Okay
Poor
Courtesy, knowledge, and responsiveness of Staff
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Knowledge and courtesy of your Technicians
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Ability to access and schedule your appointment in a timely manner
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Doctors' explanation of procedure and courtesy
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Courtesy, knowledge, and responsiveness of Staff
Knowledge and courtesy of your Technicians
Ability to access and schedule your appointment in a timely manner
Doctors' explanation of procedure and courtesy
Great
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Good
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Okay
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Poor
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Great
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Good
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Okay
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Poor
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Great
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Good
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Okay
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Poor
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Great
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Good
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Okay
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Poor
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4
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5
Nombre
Nombre primero
Apellido
6
Indique la calidad de lo siguiente:* This field is required.
Excelente
Bueno
Mediocre
Malo
Cortesía, conocimiento y capacidad de respuesta del personal.
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Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Conocimiento y cortesía de sus Técnicos
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Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Capacidad de acceder y programar su cita de manera oportuna
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Explicación de los médicos sobre el procedimiento y la cortesía.
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Cortesía, conocimiento y capacidad de respuesta del personal.
Conocimiento y cortesía de sus Técnicos
Capacidad de acceder y programar su cita de manera oportuna
Explicación de los médicos sobre el procedimiento y la cortesía.
Excelente
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Bueno
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Mediocre
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Malo
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Excelente
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Bueno
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Mediocre
Row 1, Column 2
Malo
Row 1, Column 3
Excelente
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Bueno
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Mediocre
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Malo
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Excelente
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Bueno
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Mediocre
Row 3, Column 2
Malo
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