Formulaire au nouveau patient

(Si vous avez répondu oui à l'une des deux questions précédentes, vous devez compléter les informations suivantes)

*Veuillez noter que les frais non-couvert par la SAAQ sont à la charge du patient ainsi que les frais encourus avant l'autorisation de traitement de la SAAQ ou la

Si nécessaire, j'assume la responsabilité des frais encourus et de tout solde non défrayé par la SAAQ ou la CNESST.

Ouverture de dossier, examen initial et traitement (Première rencontre):
Enfant(- de 12 ans): 80$, Adulte: 90$, 65 ans et +: 85$

Visites subséquentes (Traitements)
Enfant(- de 12 ans): 45$, Adulte: 55$, 65 ans et +: 50$

Ré-évaluation d’un nouveau motif: 15$

Ré-activation dossier (de 5 ans): 20$

Programme d’étirement: 25$

Programme de renforcement: 35$

Politique d'annulation : En cas d'annulation, vous devez nous prévenir au moins 24 heures à l'avance. Dans le cas contraire, des frais de vingt dollars peuvent s'appliquer. Comprenez que ce délai nous donne l'opportunité d'offrir cette plage horaire à un autre patient.

Déclaration pour tous : Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes; par la présente, j'autorise le chiropraticien effectuer sur ma personne les examens nécessaires à l'ouverture de mon dossier. II est possible que certains patients ressentent des courbatures ou une légère aggravation des symptômes suite à l'examen. Ces symptômes sont généralement de courte durée.

J'assume la responsabilité des frais encourus et de tout solde non défrayé par ma compagnie d'assurance.

1. Quels sont vos motifs de consultations? (par ordre d'importance)

2. Depuis quand avez-vous ces problèmes?

3.     Comment sont apparus ces symptômes?

4.    Comment progressent vos symptômes?